Rianimazione volumetrica nella cirrosi con ipotensione indotta da sepsi

Obiettivi:

1. Confrontare l'accuratezza della pressione venosa centrale e la valutazione dinamica della vena cava inferiore e la clearance del lattato per stimare l'adeguatezza della rianimazione fluida nei pazienti con cirrosi con ipotensione indotta da sepsi. Frame all'immatricolazione, 6 ore, 24 ore]
2. Predittori di mortalità per tutte le cause al giorno 7 e al giorno 28. [Lasso di tempo Giorno 7 e Giorno 28]

PAZIENTI E METODI Disegno dello studio: uno studio osservazionale prospettico

Definizione del caso:

La cirrosi sarà definita da - "caratteristiche cliniche coerenti con la malattia epatica cronica (CLD) inclusa una storia coerente nonché una complicazione documentata di CLD (ad es. ascite, varici, encefalopatia epatica) e/o risultati di imaging coerenti con cirrosi e/o reperti istologici epatici compatibili con cirrosi" L'ACLF sarà definito secondo i criteri EASL con documentazione di insufficienza d'organo.

Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) - 2 più dei seguenti 4

1. Temperatura orale >38,3oC o <36oC
2. Frequenza cardiaca > 90 battiti/min
3. Frequenza respiratoria >20 respiri/min o PaCO2 <32mmHg

4. Conta leucocitaria >12000/cumm, <4000/cumm o >10% di bande immature La sepsi è una SIRS in risposta a un evento microbico accertato o sospetto L'ipotensione indotta da sepsi implica una pressione arteriosa media <65 mmHg o una riduzione di >40 mmHg dal basale in assenza di altre cause di ipotensione Sepsi grave - ipoperfusione tissutale indotta da sepsi o disfunzione d'organo (una delle seguenti condizioni si ritiene sia dovuta all'infezione)

   • Ipotensione indotta da sepsi
   • Lattato sopra i limiti superiori della norma di laboratorio
   • Produzione di urina < 0,5 ml/kg/ora per più di 2 ore nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi
   • Danno polmonare acuto con PaO2/FIO2 < 250 in assenza di polmonite come fonte di infezione
   • Danno polmonare acuto con PaO2/FIO2 < 200 in presenza di polmonite come fonte di infezione
   • Creatinina > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubina > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Conta piastrinica < 100.000 μL
   • Coagulopatia (rapporto internazionale normalizzato > 1,5) Lo shock settico è "l'ipotensione indotta dalla sepsi nonostante un'adeguata rianimazione con fluidi insieme a disfunzione d'organo o anormalità della perfusione".

Il danno renale acuto (AKI) è definito come uno dei seguenti:

1. Aumento della SCr di ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) entro 48 ore; O
2. Aumento della SCr a ≥1,5 volte il basale, noto o presunto verificatosi nei 7 giorni precedenti; O
3. Volume urinario <0,5 ml/kg/h per 6 ore

Definizione di volume intravascolare adeguato - diametro IVC ≥ 18 mm e IVCCI <40% Definizione di adeguata rianimazione con fluidi - raggiungimento di MAP ≥ 65 mmHg con bolo fluido

Tutti i pazienti eleggibili per lo studio saranno sottoposti a screening secondo i criteri di cui sopra. Coloro che soddisfano i criteri saranno consigliati per la partecipazione allo studio e il consenso informato scritto sarà prelevato dal paziente/tutore legale nei pazienti che non sono in grado di farlo. Verranno inoltre firmate schede informative per i pazienti, che informano i pazienti sul motivo per cui il lavoro di ricerca è necessario e anche sulla metodologia.

La storia dettagliata e l'esame clinico saranno eseguiti in tutti i casi e i risultati insieme a tutti i risultati delle indagini saranno registrati in un modulo standard di registrazione dei casi. Verrebbero raccolte informazioni riguardanti l'insorgenza e la durata dei sintomi, l'eziologia e la gravità della malattia, altre caratteristiche cliniche di base, caratteristiche demografiche, indagini biochimiche ed ematologiche di routine.

• Dopo l'arruolamento, verranno prelevati campioni di base per indagini di routine e campioni per la valutazione della sepsi: verranno prelevati emocoltura, urinocoltura, colture fluide, procalcitonina.

• Il paziente verrebbe valutato per 5 parametri e sarà rivalutato 30 minuti e 4 ore dopo l'inizio della rianimazione con fluidi.

  1. Diametro IVC e indice di collassabilità
  2. Livelli sierici di lattato
  3. Differenza di pCO2 venoso-arteriosa
  4. CVP dove la linea centrale è stata inserita secondo la decisione del medico curante
  5. ScVO2 dove è disponibile la linea centrale
• I pazienti in shock settico in cui il diametro IVC <18 mm o IVCCI≥40% in pazienti che respirano spontaneamente, verrebbero considerati in stato di deplezione di fluidi e riceveranno una rianimazione fluida aggressiva con albumina al 20% 100 ml iniziata entro 30 min che è un fluido standard di scelta nei pazienti con cirrosi e altri fluidi - Soluzione salina normale/soluzione salina bilanciata 30 ml/kg per 3 ore.

(I pazienti che non soddisfano i criteri di cui sopra verrebbero assunti in uno stato di pienezza di liquidi e verrebbero avviati con la gestione dei fluidi di mantenimento insieme al supporto inotropo secondo le linee guida sul dosaggio standard) La noradrenalina sarebbe il vasopressore di prima scelta - iniziato con una dose di 4 μg/min e titolato ogni 20 min fino a un massimo di 21,3μg/min. Se MAP è ancora <65 mmHg, il vasopressore verrebbe aggiunto a partire da 0,01 U/min fino a 0,04 U/min. L'adrenalina verrebbe aggiunta in shock refrattario a entrambi i vasopressori alla dose di 4-24 μg/min.

• Insieme al supporto di fluidi e inotropi, il paziente riceverà anche cure standard, inclusi antibiotici empirici ad ampio spettro, supporto di ossigeno/ventilatore se necessario.
• La MAP verrebbe ricontrollata 30 minuti dopo l'inizio della fluidoterapia. Anche il diametro IVC e IVCCI verrebbero controllati contemporaneamente per vedere se il cambiamento nella MAP (se presente) si riflette nello stato IVC. Un'adeguata rianimazione con fluidi sarebbe definita dal raggiungimento di una MAP ≥ 65 mmHg. Nei pazienti che raggiungono MAP≥65mmHg, la fluidoterapia verrà continuata. I pazienti che hanno ancora MAP<65 mmHg verranno avviati con supporto inotropo secondo le linee guida standard.
• IVC, IVCCI, lattato, differenza di pCO2 venoso-arteriosa, CVP e ScVO2 verrebbero rimisurati a 4 ore.
• Il paziente verrebbe seguito con esami seriali, calcoli del punteggio SOFA, CTP e MELD.
• I campioni per testare la sepsi come procalcitonina, galattomannano, beta D glucano e CRP ad alta sensibilità verranno eseguiti ogni 48-72 ore come determinato dal medico curante.
• Le colture per la sepsi batterica e fungina saranno prelevate secondo il protocollo Liver ICU.
• Se dimesso prima, ai fini della mortalità di 28 giorni i parenti dei pazienti verrebbero contattati telefonicamente.
• Dovrebbero essere annotati i dati riguardanti la quantità totale di liquidi, il tipo di liquidi, la produzione di urina, la dose e la durata degli inotropi, l'inizio della RRT, i giorni totali in terapia intensiva/ospedale, la causa immediata della morte (in caso di mortalità).