Resuscytacja objętościowa w marskości wątroby z niedociśnieniem wywołanym sepsą

Cele:

1. Porównanie dokładności oceny dynamicznej ośrodkowego ciśnienia żylnego i żyły głównej dolnej oraz klirensu mleczanów w ocenie adekwatności resuscytacji płynowej u pacjentów z marskością wątroby i niedociśnieniem w przebiegu sepsy. [Czas Ramka przy rejestracji, 6 godzin, 24 godziny]
2. Predyktory śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w dniu 7 i dniu 28. [Przedział czasowy dzień 7 i dzień 28]

PACJENCI I METODY Projekt badania: Prospektywne badanie obserwacyjne

Definicja przypadku:

Marskość zostanie zdefiniowana na podstawie - „cech klinicznych zgodnych z przewlekłą chorobą wątroby (CLD), w tym zgodnego wywiadu, jak również udokumentowanego powikłania CLD (tj. wyniki histologiczne wątroby zgodne z marskością” ACLF zostaną zdefiniowane zgodnie z kryteriami EASL wraz z dokumentacją niewydolności narządów.

Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) — jeszcze 2 z następujących 4

1. Temperatura w jamie ustnej >38,3oC lub <36oC
2. Tętno > 90 uderzeń/min
3. Częstość oddechów >20 oddechów/min lub PaCO2 <32mmHg

4. Liczba leukocytów >12000/cm3, <4000/cm3 lub >10% niedojrzałych prążków Sepsa to SIRS w odpowiedzi na udowodnione lub podejrzewane zdarzenie mikrobiologiczne „Niedociśnienie wywołane sepsą” oznacza średnie ciśnienie tętnicze < 65 mmHg lub obniżenie o >40 mmHg od wartości początkowej przy braku innych przyczyn niedociśnienia Ciężka posocznica — wywołana przez sepsę hipoperfuzja tkanek lub dysfunkcja narządów (którekolwiek z poniższych zdarzeń uważa się za spowodowane zakażeniem)

   • Niedociśnienie wywołane sepsą
   • Mleczan powyżej górnej granicy normy laboratoryjnej
   • Oddawanie moczu < 0,5 ml/kg/h przez ponad 2 godziny pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej
   • Ostre uszkodzenie płuc z PaO2/FIO2 < 250 przy braku zapalenia płuc jako źródła infekcji
   • Ostre uszkodzenie płuc z PaO2/FIO2 < 200 w obecności zapalenia płuc jako źródła infekcji
   • Kreatynina > 2,0 mg/dl (176,8 μmol/l)
   • Bilirubina > 2 mg/dl (34,2 μmol/l)
   • Liczba płytek krwi < 100 000 μl
   • Koagulopatia (międzynarodowy współczynnik znormalizowany > 1,5) Wstrząs septyczny to „niedociśnienie wywołane sepsą pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej wraz z dysfunkcją narządu lub zaburzeniami perfuzji”.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) definiuje się jako którekolwiek z poniższych:

1. Wzrost SCr o ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) w ciągu 48 godzin; Lub
2. Wzrost SCr do ≥1,5-krotności wartości początkowej, o którym wiadomo lub przypuszcza się, że wystąpił w ciągu ostatnich 7 dni; Lub
3. Objętość moczu <0,5 ml/kg/h przez 6 godzin

Definicja odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej — średnica IVC ≥ 18 mm i IVCCI <40% Definicja odpowiedniej resuscytacji płynowej — osiągnięcie MAP ≥ 65 mmHg przy bolusie płynowym

Wszyscy pacjenci kwalifikujący się do badania zostaną poddani badaniu przesiewowemu zgodnie z powyższymi kryteriami. Osoby spełniające kryteria zostaną skierowane do udziału w badaniu, a w przypadku pacjentów, którzy nie będą w stanie tego zrobić, od pacjenta/opiekuna prawnego zostanie odebrana pisemna świadoma zgoda. Podpisane zostaną również karty informacyjne dla pacjentów, informujące pacjentów o tym, dlaczego praca badawcza jest konieczna, a także o metodologii.

Szczegółowy wywiad i badanie kliniczne zostaną przeprowadzone we wszystkich przypadkach, a ustalenia wraz ze wszystkimi wynikami badań zostaną zapisane w standardowym formularzu dokumentacji przypadku. Zbierane byłyby informacje dotyczące wystąpienia i czasu trwania objawów, etiologii i ciężkości choroby, innych podstawowych cech klinicznych, cech demograficznych, rutynowych badań biochemicznych i hematologicznych.

• Po przyjęciu zostaną pobrane próbki wyjściowe do badań rutynowych oraz próbki do oceny sepsy – posiew krwi, posiew moczu, posiewy płynów, prokalcytonina.

• Pacjent zostanie oceniony pod kątem 5 parametrów i zostanie ponownie oceniony 30 minut i 4 godziny po rozpoczęciu resuscytacji płynowej.

  1. Wskaźnik średnicy i zapadalności IVC
  2. Poziomy mleczanu w surowicy
  3. Różnica pCO2 żylno-tętnicza
  4. CVP, gdzie wprowadzono linię centralną zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego
  5. ScVO2 tam, gdzie dostępna jest linia centralna
• Pacjenci we wstrząsie septycznym, u których średnica IVC <18 mm lub IVCCI≥40% u pacjentów oddychających spontanicznie, będą uważani za pacjentów z niedoborem płynów i otrzymają agresywną resuscytację płynową z 20% albuminą 100 ml rozpoczętą w ciągu 30 minut, co jest standardowym płynem o wybór u pacjentów z marskością wątroby i innymi płynami - zwykła sól fizjologiczna/zbilansowany roztwór soli 30 ml/kg w ciągu 3 godzin.

(Pacjenci, którzy nie spełniają powyższych kryteriów, zostaliby uznani za nawodnionych i rozpoczęto leczenie podtrzymujące płynami wraz ze wspomaganiem inotropowym zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi dawkowania). co 20 min do maksymalnie 21,3 μg/min. Jeśli MAP nadal <65 mmHg, wazopresor zostanie dodany, zaczynając od 0,01 U/min do 0,04 U/min. Adrenalina byłaby dodawana we wstrząsie opornym na oba wazopresory w dawce 4-24μg/min.

• Wraz ze wsparciem płynowym i inotropowym pacjent otrzyma również standardową opiekę, w tym empiryczne antybiotyki o szerokim spektrum działania, wsparcie tlenowe/w razie potrzeby wsparcie respiratora.
• MAP zostanie ponownie sprawdzony 30 minut po rozpoczęciu płynoterapii. Średnica IVC i IVCCI byłyby również sprawdzane w tym samym czasie, aby zobaczyć, czy zmiana w MAP (jeśli występuje) znajduje odzwierciedlenie w statusie IVC. Odpowiednią resuscytację płynową można określić, osiągając MAP ≥ 65 mmHg. U pacjentów, u których MAP≥65mmHg będzie kontynuowana płynoterapia. Pacjenci, u których nadal występuje MAP<65 mmHg, otrzymają leczenie inotropowe zgodnie ze standardowymi wytycznymi.
• IVC, IVCCI, mleczan, żylna-tętnicza różnica pCO2, CVP i ScVO2 zostaną ponownie zmierzone po 4 godzinach.
• Pacjent byłby następnie poddawany badaniom seryjnym, obliczeniu wyniku SOFA, CTP i MELD.
• Próbki do badania w kierunku sepsy, takie jak prokalcytonina, galaktomannan, beta-D-glukan i CRP o wysokiej czułości będą pobierane co 48-72 godzin, zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego.
• Hodowle na posocznicę bakteryjną i grzybiczą będą pobierane zgodnie z protokołem OIOM wątroby.
• W przypadku wcześniejszego wypisu w celu ustalenia 28-dniowej śmiertelności krewni pacjentów będą kontaktowani telefonicznie.
• Należy odnotować dane dotyczące całkowitej ilości płynów, rodzaju płynów, wydalanego moczu, dawki i czasu trwania leków inotropowych, rozpoczęcia RRT, całkowitej liczby dni spędzonych na OIOM/szpitalu, bezpośredniej przyczyny zgonu (w przypadku zgonu).