Volum gjenoppliving i skrumplever med sepsis-indusert hypotensjon

Mål:

1. For å sammenligne nøyaktigheten av sentralt venetrykk og inferior vena cava dynamisk vurdering og laktatclearance for å estimere tilstrekkeligheten av væskegjenoppliving hos pasienter med cirrhose med sepsisindusert hypotensjon. Ramme ved påmelding, 6 timer, 24 timer]
2. Prediktorer for dødelighet av alle årsaker på dag 7 og dag 28. [Tidsramme dag 7 og dag 28]

PASIENTER OG METODER Studiedesign: En prospektiv observasjonsstudie

Kasusdefinisjon:

Skrumplever vil bli definert av - "kliniske trekk som samsvarer med kronisk leversykdom (CLD), inkludert en konsistent historie så vel som en dokumentert komplikasjon av CLD (dvs. ascites, varicer, leverencefalopati) og/eller bildediagnostikk som samsvarer med skrumplever og/eller cirrhose. leverhistologiske funn i samsvar med cirrhosis" ACLF vil bli definert i henhold til EASL-kriterier med dokumentasjon av organsvikt.

Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) - 2 til av følgende 4

1. Oral temperatur >38,3oC eller <36oC
2. Hjertefrekvens > 90 slag/min
3. Respirasjonsfrekvens >20 pust/min eller PaCO2 <32mmHg

4. WBC-antall >12000/cumm, <4000/cumm eller >10 % umodne båndformer Sepsis er en SIRS som svar på påvist eller mistenkt mikrobiell hendelse 'Sepsisindusert hypotensjon' innebærer gjennomsnittlig arterielt trykk < 65 mmHg eller en reduksjon på >40 mm Hg fra baseline i fravær av andre årsaker til hypotensjon Alvorlig sepsis - sepsis-indusert vevshypoperfusjon eller organdysfunksjon (noen av følgende antas å skyldes infeksjonen)

   • Sepsis-indusert hypotensjon
   • Laktat over øvre grenser laboratorienormal
   • Urinproduksjon < 0,5 ml/kg/time i mer enn 2 timer til tross for tilstrekkelig væskegjenoppliving
   • Akutt lungeskade med PaO2/FIO2 < 250 i fravær av lungebetennelse som infeksjonskilde
   • Akutt lungeskade med PaO2/FIO2 < 200 i nærvær av lungebetennelse som infeksjonskilde
   • Kreatinin > 2,0 mg/dL (176,8 μmol/L)
   • Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
   • Blodplateantall < 100 000 μL
   • Koagulopati (internasjonalt normalisert forhold > 1,5) Septisk sjokk er "sepsisindusert hypotensjon til tross for adekvat væskegjenoppliving sammen med organdysfunksjon eller perfusjonsavvik".

Akutt nyreskade (AKI) er definert som ett av følgende:

1. Økning i SCr med ≥0,3 mg/dl (≥26,5 μmol/l) innen 48 timer; eller
2. Økning i SCr til ≥1,5 ganger baseline, som er kjent eller antatt å ha skjedd innen de siste 7 dagene; eller
3. Urinvolum <0,5 ml/kg/t i 6 timer

Definisjon av tilstrekkelig intravaskulært volum - IVC-diameter ≥ 18 mm og IVCCI <40 % Definisjon av tilstrekkelig væskegjenoppliving - Oppnå MAP ≥ 65 mmHg med væskebolus

Alle pasienter som er kvalifisert for studien vil gjennomgå screening i henhold til kriteriene ovenfor. De som tilfredsstiller kriteriene vil bli veiledet for deltakelse i studien og skriftlig informert samtykke vil bli tatt fra pasienten / den juridiske vergen hos pasienter som ikke er i stand til det. Det vil også bli signert pasientinformasjonsark som informerer pasientene om hvorfor forskningsarbeidet er nødvendig og også om metodikken.

Detaljert anamnese og klinisk undersøkelse vil bli utført i alle tilfeller, og funnene sammen med alle undersøkelsesresultater vil bli registrert i et standard journalskjema. Det vil bli samlet inn informasjon om symptomenes begynnelse og varighet, etiologi og alvorlighetsgrad av sykdommen, andre kliniske grunntrekk, demografiske egenskaper, rutinemessige biokjemiske og hematologiske undersøkelser.

• Etter innmelding vil det bli tatt baselineprøver for rutineundersøkelser og prøver for evaluering av sepsis - blodkultur, urinkultur, væskekulturer, procalcitonin vil bli tatt.

• Pasienten vil bli vurdert for 5 parametere og vil bli revurdert 30 minutter og 4 timer etter start av væskegjenoppliving.

  1. IVC-diameter og sammenleggbarhetsindeks
  2. Serumlaktatnivåer
  3. Venøs-arteriell pCO2-forskjell
  4. CVP hvor sentrallinje satt inn i henhold til behandlende leges beslutning
  5. ScVO2 hvor sentrallinje tilgjengelig
• Pasientene i septisk sjokk hvor IVC-diameter <18 mm eller IVCCI≥40 % hos pasienter som puster spontant, vil bli ansett i væsketarm tilstand og vil bli gitt aggressiv væskegjenoppliving med 20 % albumin 100 ml startet innen 30 minutter, som er en standard væske på valg hos pasienter med skrumplever og andre væsker - Normal saltvann/balansert saltløsning 30ml/kg over 3 timer.

(Pasientene som ikke oppfyller kriteriene ovenfor vil bli antatt i væskefylt tilstand og startes med vedlikeholdsvæskebehandling sammen med inotropstøtte i henhold til standard doseringsretningslinjer) Noradrenalin vil være førstevalgs vasopressor - startet med en dose på 4μg/min og titrert hvert 20. min til maksimalt 21,3 μg/min. Hvis MAP fortsatt <65 mmHg, vil Vasopressor bli tilsatt fra 0,01 U/min til 0,04 U/min. Adrenalin vil bli tilsatt sjokkresistent til begge vasopressorene i doser på 4-24μg/min.

• Sammen med væske- og inotropstøtte vil pasienten også motta standardbehandling inkludert empirisk bredspektret antibiotika, oksygenstøtte/ventilatorstøtte ved behov.
• MAP vil bli kontrollert på nytt 30 minutter etter start av væskebehandling. IVC-diameter og IVCCI vil også bli sjekket samtidig for å se om endring i MAP (hvis noen) gjenspeiles i IVC-statusen. Adekvat væskegjenoppliving vil bli definert ved å oppnå en MAP ≥ 65 mmHg. Hos pasienter som oppnår MAP≥65mmHg, vil væskebehandlingen fortsette. Pasienter som fortsatt har MAP <65 mmHg vil startes med inotrop støtte i henhold til standard retningslinjer.
• IVC, IVCCI, Laktat, venøs-arteriell pCO2-forskjell, CVP og ScVO2 vil bli målt på nytt etter 4 timer.
• Pasienten vil bli fulgt med serieundersøkelser, beregninger av SOFA-score, CTP og MELD.
• Prøver for å teste for sepsis som prokalsitonin, galaktomannan, beta D-glukan og høysensitiv CRP vil bli tatt hver 48.-72. time som bestemt av behandlende kliniker.
• Kulturer for bakteriell og soppsepsis vil bli tatt i henhold til lever ICU-protokollen.
• Ved tidligere utskrivning vil pasientens pårørende bli kontaktet telefonisk med tanke på 28-dagers dødelighet.
• Data angående total mengde væske, type væske, urinproduksjon, dose og varighet av inotroper, initiering av RRT, totalt antall dager på intensivavdeling/sykehus, umiddelbar dødsårsak (i ​​tilfelle av dødelighet) vil bli notert.