脓毒症引起的低血压肝硬化的容量复苏

目标：

1. 比较中心静脉压和下腔静脉动态评估和乳酸清除率的准确性，以评估肝硬化脓毒症引起的低血压患者液体复苏的充分性。[时间 注册时的框架，6 小时，24 小时]
2. 第 7 天和第 28 天全因死亡率的预测因子。 [时间范围第 7 天和第 28 天]

患者和方法 研究设计：一项前瞻性观察研究

案例定义：

肝硬化将定义为 - “与慢性肝病 (CLD) 一致的临床特征，包括一致的病史以及有记录的 CLD 并发症（即腹水、静脉曲张、肝性脑病）和/或与肝硬化和/或与肝硬化一致的肝脏组织学发现”将根据 EASL 标准定义 ACLF 并记录器官衰竭。

全身炎症反应综合征 (SIRS) - 以下 4 种中的 2 种以上

1. 口腔温度 >38.3oC 或 <36oC
2. 心率 > 90 次/分钟
3. 呼吸频率 >20 次/分钟或 PaCO2 <32mmHg

4. WBC 计数 >12000/cumm、<4000/cumm 或 >10% 未成熟条带形式 败血症是对已证实或疑似微生物事件的 SIRS “败血症引起的低血压”意味着平均动脉压 < 65 mmHg 或降低 >40 mm Hg在没有其他低血压原因的情况下从基线开始严重败血症 - 败血症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一种被认为是由于感染引起的）

   • 败血症引起的低血压
   • 乳酸高于实验室正常上限
   • 尽管进行了充分的液体复苏，但尿量仍 < 0.5 mL/kg/hr 超过 2 小时
   • 在没有肺炎作为感染源的情况下 PaO2/FIO2 < 250 的急性肺损伤
   • 以肺炎为感染源，PaO2/FIO2 < 200 的急性肺损伤
   • 肌酐 > 2.0 毫克/分升（176.8 微摩尔/升）
   • 胆红素 > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)
   • 血小板计数 < 100,000 μL
   • 凝血功能障碍（国际标准化比值 > 1.5） 感染性休克是“尽管进行了充分的液体复苏并伴有器官功能障碍或灌注异常，但败血症引起的低血压”。

急性肾损伤 (AKI) 定义为以下任一情况：

1. 48 小时内 SCr 升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/l）；或者
2. SCr 增加至基线的 1.5 倍以上，这是已知的或假定在之前 7 天内发生的；或者
3. 尿量 <0.5 ml/kg/h 持续 6 小时

足够的血管内容量的定义 - IVC 直径 ≥ 18mm 和 IVCCI <40% 足够的液体复苏的定义 - 通过液体推注达到 MAP ≥ 65mmHg

所有符合研究条件的患者都将根据上述标准接受筛查。 满足标准的人将被告知参与研究，并且将从患者/不能这样做的患者的法定监护人处获得书面知情同意书。 还将签署患者信息表，向患者简要介绍研究工作的必要性以及方法。

将对所有病例进行详细病史和临床检查，并将调查结果连同所有调查结果记录在标准病例记录表中。 将收集有关症状的发作和持续时间、病因和疾病严重程度、其他基线临床特征、人口统计学特征、常规生化和血液学调查的信息。

• 登记后，将采集基线样本用于常规调查，并采集样本用于评估败血症——将采集血培养、尿培养、液体培养、降钙素原。

• 将评估患者的 5 个参数，并将在开始液体复苏后 30 分钟和 4 小时重新评估。

  1. IVC 直径和塌陷指数
  2. 血清乳酸水平
  3. 静脉-动脉 pCO2 差异
  4. 根据治疗医师的决定插入中心线的 CVP
  5. ScVO2 可用中心线
• IVC直径<18mm或自主呼吸患者IVCCI≥40%的感染性休克患者，将被视为液体耗尽状态，将给予积极的液体复苏，20%白蛋白100毫升在30分钟内开始，这是标准液体肝硬化和其他液体患者的选择 - 生理盐水/平衡盐溶液 30 毫升/千克超过 3 小时。

（不符合上述标准的患者将被假定为液体充足状态，并根据标准剂量指南开始维持液体管理以及正性肌力药物支持）去甲肾上腺素将是第一选择的血管加压药 - 以 4μg/min 的剂量开始并滴定每 20 分钟一次，最大 21.3μg/分钟。 如果 MAP 仍 <65mmHg，则将从 0.01U/min 开始添加 Vasopressor 至 0.04U/min。 肾上腺素将以 4-24μg/min 的剂量添加到两种血管加压药都难以缓解的休克中。

• 除了液体和强心剂支持外，患者还将接受标准护理，包括经验性广谱抗生素、氧气支持/呼吸机支持（如果需要）。
• MAP 将在开始液体治疗后 30 分钟重新检查。 还将同时检查 IVC 直径和 IVCCI，以查看 MAP 的变化（如果有）是否反映在 IVC 状态中。 通过实现 MAP ≥ 65mmHg 来定义充分的液体复苏。 对于达到 MAP≥65mmHg 的患者，将继续进行液体治疗。 MAP <65 mmHg 的患者将根据标准指南开始使用正性肌力药物支持。
• IVC、IVCCI、乳酸、静脉-动脉 pCO2 差异、CVP 和 ScVO2 将在 4 小时时重新测量。
• 随后将对患者进行系列检查、SOFA 评分、CTP 和 MELD 的计算。
• 根据治疗临床医生的决定，将每 48-72 小时进行一次用于测试脓毒症的样本，例如降钙素原、半乳甘露聚糖、β-D 葡聚糖和高敏感性 CRP。
• 将根据肝脏 ICU 协议进行细菌和真菌败血症的培养。
• 如果提前出院，为了 28 天死亡率的目的，将通过电话联系患者的亲属。
• 有关液体总量、液体类型、尿量、正性肌力药的剂量和持续时间、RRT 的开始、ICU/医院总天数、直接死亡原因（如果死亡）的数据将被记录下来。