直腸癌に対する腹腔鏡下直腸遠位離断術を達成するための新しいアプローチの有効性に関する研究

目的 腹腔鏡下の伝統的な直腸遠位端郭清術と経前閉鎖神経ゲートウェイ法による治療を受けた超低位直腸癌患者の周術期変数、術後の機能的および腫瘍学的転帰を比較することにより、安全性、実現可能性、および利点を確認すること。

患者 全身麻酔、手術または化学療法の禁忌なしに腹腔鏡下根治的切除術（ISR-DST）を受ける超低位（肛門縁から5cm以下）の直腸癌患者。 （適格性の部分の詳細を参照） サンプル サイズ 2 つのグループが設計され、遠位直腸を離断するための従来のアプローチを受ける患者が対照群に割り当てられ、遠位直腸を離断するための経前閉鎖神経ゲートウェイ アプローチを受ける患者が割り当てられます。実験グループに割り当てられます。 実験群には 100 例を登録し、対照群には 100 例以上を登録する必要があります。

治療 参加者がこの研究の要件に一致し、参加に同意した場合、入院後、参加者は血液ルーチン、包括的な代謝パネル、血液凝固機能、腫瘍マーカー、血液型、感染性などの確立された術前検査を完了します。病気のスクリーニング検査、胸部、腹部および骨盤の CT (コンピュータ断層撮影) スキャンおよび MRI (磁気共鳴画像)、結腸内視鏡検査、心エコー図、肺機能、脚の静脈デュプレックス超音波。 すべての男性患者は、IIEF-5（国際勃起機能指数-5）性機能採点アンケートに術前に記入するよう定期的に求められます。

検査結果に応じて、以下の包括的な治療が行われます。

ネオアジュバント療法 治療計画は、NCCN（National Comprehensive Cancer Network）の大腸がんの診断と治療に関するガイドライン（バージョン 1.2021）に従って作成されます。

ネオアジュバント化学放射線療法：5 週間で 25 コースの総線量 50 Gy の骨盤放射線療法。 ネオアジュバント化学療法には、単剤療法：カペシタビン（CAP、1250 mg/m2、BID）または二重薬物療法：オキサリプラチンとカペシタビンの併用（CapeOX、オキサリプラチン 130 mg/m2、1 日目、カペシタビン 1000 mg/m2、1 日目～14 日目、その後7 日間安静、3 週間ごとに繰り返す）または 3 剤療法（mFOLFOX6、オキサリプラチン 85 mg/m2 を 2 時間点滴静注、ロイコボリンカルシウム 400 mg/m2 を 2 時間点滴静注、5-FU（フルオロウラシル）400 mg/ m2 を 1 日点滴静注し、その後 1200 mg/m2/日×2 日、合計 2400 mg/m2 を 46 ～ 48 時間持続点滴静注し、2 週間ごとに繰り返します。

腹部および骨盤の MRI と造影 CT は、ネオアジュバント療法の 6 ～ 8 週間後に定期的に実施され、新たに発見された遠隔転移のない腫瘍退縮の程度を確認します。 ネオアジュバント療法後の臨床病期がT4からT3に変化した患者は、この研究で適格と見なされます。

外科的治療 術前準備

1) 60歳以上または喫煙歴10年以上の患者様は肺換気トレーニングと噴霧治療を3日間行います。 2) 腸の準備は、手術の 12 ～ 24 時間前に経口下剤で行われます。 3) 麻酔が開始されると予防的抗生物質が投与され、手術が 3 時間以上続く場合は 2 回目の抗生物質が投与されます。 4）術前に尿道カテーテルを定期的に行う。 5）患者が術前に新規アプローチの受け入れを拒否した場合、患者はそのまま従来のグループに登録されます。 両方のアプローチが患者に受け入れられる場合、新しいアプローチを使用するかどうかの決定は、術中の条件に従って行われます (以下の操作手順を参照してください)。

操作手順 全身麻酔。修正された砕石位置;気腹の確立: 気腹を確立し、腹圧を 12mmHg (水銀柱ミリメートル) に保つために、へそから 1cm 上にトロカールを配置します。

トロカールの配置: 臍の上 (トロカール C、10 mm)、右上および左象限 (トロカール B および D、5 mm)、右下象限 (トロカール A、12 mm)、左下象限 (トロカール E、5 mm) 、恥骨結合と臍 (トロカール F、5 mm) の間の中点。

腹部探索：非接触の原則に従って腹腔を探索し、遠くから近くまで段階的に探索し、最後に腫瘍を探索します。

メソシグモイドと中直腸は、右側直腸から下腸間膜動脈 (IMA) のルートに向かって解剖されます。 IMA は切断され、結紮され、下腸間膜静脈も同様です。 左直腸の横にある腹膜を開いた後、下行結腸の後部空間を解剖する。 骨盤内の直腸は、直腸後腔、直腸前腔から両側直腸腔へと順次動員されています。 腫瘍の下端はクランプでマークされています。 リニアステープラーを骨盤内に配置して、腫瘍の下の遠位直腸をクランプし、腫瘍の下端から 1cm 以上離れた位置で離断できるかどうかを確認します。 はいの場合、遠位直腸は従来のアプローチによって離断されます (つまり、患者は従来のグループに割り当てられます)。 近位の腸は、小さな正中切開を介して横に切断されます。 その後、結腸肛門吻合は体内で行われます。 外科的ドレーンが骨盤内に留置され、終末回腸造瘻術が定期的に行われます。 すべての切開が閉じられます。

腫瘍の下端から 1cm 以上離して直腸遠位端を切除できない場合は、前閉鎖神経ゲートウェイ アプローチが使用されます (つまり、患者は実験群に割り当てられます)。 手順は次のとおりです。尿管と外腸骨動脈を覆う腹膜は、輸精管 (男性) または円靭帯 (女性) を横切って 2 cm 以上開かれます。 Retzius スペースと vesicohypogastric 筋膜が露出しています。 閉鎖血管と閉鎖神経が適切に識別されます。 閉鎖神経の近くでエネルギーデバイスを使用する場合は、怪我をしないように注意する必要があります。 ゲートウェイは、TME (全直腸間膜切除術) コンパートメントと外側コンパートメントを介して開かれます。 必要に応じて、ゲートウェイを介して「エンドループ」を配置し、束ねられた S2-4 神経、尿管、膀胱血管を頭蓋方向に向かって静かに引っ込めて、ギャップを広げます。 直腸遠位部を垂直に横断するために、ゲートウェイに線形ステープラーを配置します。 以降の手順は、前述の従来のグループと同じです。

手術中、次の変数が記録されます：リニアステープラーと直腸の間の角度、下端から切除縁までの距離、手術が経肛門的アプローチに変換されたかどうか、手術時間、出血量、肛門縁からの吻合高さそしてステープルラインの長さ。

術後管理：

次の情報が記録されます。

1）バイタルサイン（体温、脈拍数、呼吸数、血圧）を定期的にモニタリングし、24 時間ごとに総体液量を記録し、採血ルーチン、包括的な代謝パネルおよび凝固機能検査を 3 日ごとに実施します。日々。 2）カテーテル抜去時（術後日数）に超音波検査により膀胱内残尿量を測定します。 再カテーテル挿入または排尿障害を追体験するための経口薬の服用が要求されているかどうか。 すべての患者は、泌尿器機能を評価するために IPSS (国際前立腺症状スコア) アンケートを満たすよう求められます。 3）骨盤内ドレーン抜去時期（術後日数）。 4）吻合部漏出、イレウス、および長期（5日以上）の肺または腹部感染症を合併しているかどうか。 5）病理レポートの全情報。 6）術後入院日数（日） 術後化学放射線療法 放射線療法のプログラムは術前補助療法と同様です。 化学療法は、次の高リスク因子を伴うステージ II のがん患者に推奨されます: 正常なミスマッチ修復または安定したマイクロサテライト (MSS)、pT4 (病理学的ステージ T 4)、血管/神経浸潤、術前の腸閉塞または穿孔、12個以下のリンパ節が回収され、R1切除。 化学療法プログラムはネオアジュバント化学療法と同じです。 ミスマッチ修復欠陥 (dMMR) または高レベルのマイクロサテライト不安定性 (MSI-H) が病理学によって確認された場合、化学療法は勧められません。 ステージ III のがん患者は、定期的に化学療法を受けます。

ファローアップ

1) 一般病歴および身体検査に関する情報を 3 か月ごとに 3 年間収集します。 2) CEA (癌胎児性抗原) および CA19-9 (炭水化物抗原 19-9) の血液腫瘍マーカーは、3 か月ごとに 3 年間検査されます。 3) 腹部および骨盤の超音波検査と胸部 X 線検査を 3 か月ごとに 3 年間実施します。 4) 腹部および骨盤の MRI または造影 CT スキャンを 3 年間毎年実施します。 5) 術後1年以内に大腸内視鏡検査を行う。 異常があれば半年以内に再検査が必要です。 異常がなければ1年に1回、3年間。 フォローアップ中の大腸内視鏡検査で新たに発見された腺腫はすべて切除することをお勧めします。 6) 性機能スコアは、術前と術後 1 年後の両方でアンケート (IIEF-5) に記入することによって評価されます。 ７）３年無腫瘍生存期間（月）：手術から腫瘍の局所再発または遠隔転移が確認されるまでの期間。 追跡不能患者のエンドポイントは、喪失日である。 30 日を 1 か月と定義します。 8) 3年全生存期間（月）：手術から死亡までの期間。 追跡不能患者のエンドポイントは、喪失日である。 30 日を 1 か月と定義します。 9) ストーマ閉鎖時期（手術からの月数）。 肛門機能は、ストーマ閉鎖の 3 か月後と 12 か月後に、それぞれ Wexner スケールによって評価されます。

（この治験に参加することで考えられるリスクとベネフィットについては、インフォームド コンセント ドキュメントの詳細を参照してください。） 研究開始日 (実際) 2020-12-01 研究完了日 (予想) 2025-12-01 (最後の患者のすべての転帰は、最後の患者の術後 3 年、死亡または追跡不能が記録されています。) 統計 IBM SPSS (社会科学用統計パッケージ) Statistics 25 (IBM, Inc.、ニューヨーク州アーモンク) を使用して、統計分析を実行します。 t 検定とマンホイットニー U 検定は、グループ間の定量的データに使用されました。 定性的データは、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって比較され、生存分布はログランク検定によって分析されました。