En undersøgelse af effektiviteten af ​​en ny tilgang til at opnå laparoskopisk distal rektal transektion for endetarmskræft

Formål At bekræfte sikkerheden, gennemførligheden og fordelene ved at sammenligne de perioperative variabler, postoperative funktionelle og onkologiske resultater hos patienter med ultralav rektalcancer behandlet ved laparoskopisk traditionel distal rektal dissektion vs. ved transanterior obturator nerve gateway tilgang.

Patienter Patienter med ultralav (≤5 cm fra analkanten) endetarmskræft, som skal gennemgå laparoskopisk radikal resektion (ISR-DST) uden kontraindikationer for generel anæstesi, kirurgi eller kemoterapi. (Se detaljer i berettigelsesdelen) Prøvestørrelse To grupper er designet, patienter, der skal modtage den traditionelle tilgang til at transektere den distale rektum, tildeles kontrolgruppen, patienter, der skal modtage den transanterior obturator nerve gateway tilgang til at transektere den distale rektum er tildelt forsøgsgruppen. Der skal tilmeldes 100 tilfælde til forsøgsgruppen, og mindst 100 tilfælde skal tilmeldes den kontrollerede gruppe.

Behandling Hvis deltageren matcher kravene til denne undersøgelse og indvilliger i at deltage i den, vil deltageren efter indlæggelse gennemføre de etablerede præoperative tests, herunder blodrutine, det omfattende metaboliske panel, blodkoagulationsfunktion, tumormarkører, blodtype, infektiøs sygdomsscreeningstest, bryst-, abdominal- og bækken-CT (computertomografi) scanning og MR (magnetisk resonansbilleddannelse), koloskopi, ekkokardiogram, lungefunktion, venøs dupleks ultralyd af ben. Alle mandlige patienter vil rutinemæssigt blive bedt om at udfylde IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) seksuel funktionsscore-spørgeskema præoperativt.

Følgende omfattende behandling vil være afhængig af undersøgelsesresultaterne:

Neoadjuverende terapi Behandlingsplanen vil blive lavet i overensstemmelse med NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer (Version 1.2021).

Neoadjuverende kemoradioterapi: Bækkenstrålebehandling med en samlet dosis på 50 Gy med 25 forløb på 5 uger. Neoadjuverende kemoterapi omfatter enkelt lægemiddelbehandling: capecitabin (CAP, 1250 mg/m2, BID) eller dobbelt lægemiddelbehandling: oxaliplatin kombineret med capecitabin (CapeOX, oxaliplatin 130 mg/m2, dag 1, capecitabin 1000 mg/m2, derefter 1000mg/m2, dag hvile i 7 dage, gentaget hver 3. uge) eller behandling med tre lægemidler (mFOLFOX6, oxaliplatin 85 mg/m2 intravenøs infusion i 2 timer, leucovorin calcium 400 mg/m2 intravenøs infusion i 2 timer, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intravenøs infusion i 1 dag, derefter 1200 mg/m2/d×2 dages kontinuerlig intravenøs infusion med i alt 2400mg/m2 i 46 ~ 48 timer, gentaget hver 2. uge.

Abdominal og bækken MR og kontrastforstærket CT vil rutinemæssigt blive udført 6 til 8 uger efter neoadjuverende terapi for at bekræfte omfanget af tumorregression uden nyfundet fjernmetastaser. De, hvis kliniske stadium efter neoadjuverende terapi ændres fra T4 til T3, vil blive set som kvalificerede i denne undersøgelse.

Kirurgisk behandling Præoperativ forberedelse

1) Patienter ældre end 60 år eller med rygehistorie i over 10 år vil modtage lungeventilationstræning og forstøvningsbehandling i 3 dage. 2) Tarmforberedelse vil blive udført med orale kathartiske medicin 12-24 timer før operationen. 3) Profylaktisk antibiotika gives, når bedøvelsen er påbegyndt, den anden antibiotika gives, hvis operationen varer over 3 timer. 4） Urethral kateterisation vil rutinemæssigt blive udført præoperativt. 5）Hvis patienten nægter at acceptere den nye tilgang før operationen, vil de blive direkte indskrevet i den traditionelle gruppe. Hvis begge tilgange er acceptable for patienten, vil beslutningen om at bruge den nye tilgang blive taget i henhold til de intraoperative forhold (se operationsprocedurer nedenfor).

Operationsprocedurer Generel anæstesi; Modificeret litotomiposition; Etablering af pneumoperitoneum: Placer en trokar 1 cm over navlen, hvorigennem pneumoperitoneum etableres og det abdominale tryk holdes på 12 mmHg (millimeter kviksølv).

Trokarplacering: over navlen (trokar C, 10 mm), øverste højre og venstre kvadrant (trokar B og D, 5 mm), nederste højre kvadrant (trokar A, 12 mm), nederste venstre kvadrant (trokar E, 5 mm) , midtpunktet mellem skambensymfysen og navlen (trokar F, 5 mm).

Abdominal udforskning: Udforsk bughulen i overensstemmelse med princippet om ikke-kontakt, fra langt til nær trin for trin, udforsk tumoren til sidst.

Mesosigmoid og mesorectum dissekeres fra højre lateral rektum mod roden af ​​den inferior mesenteriske arterie (IMA). IMA'en gennemskæres og ligeres, det samme er den inferior mesenteriske vene. Det bagerste rum i den nedadgående tyktarm dissekeres efter åbning af bughinden ved siden af ​​venstre endetarm. Endetarmen i bækkenet er blevet mobiliseret fra posteriort rektalrum, anterior rektalrum til bilateralt rektalrum successivt. Den nedre kant af tumoren er markeret med en klemme. Den lineære hæftemaskine placeres i bækkenet for at klemme den distale endetarm under tumoren for at se, om gennemskæringen kan udføres mere end 1 cm fra den nedre kant af tumoren. Hvis ja, vil den distale endetarm blive gennemskåret af den traditionelle tilgang (det betyder, at patienten vil blive tildelt den traditionelle gruppe). Den proksimale tarm gennemskæres gennem et lille midtlinjesnit. Derefter vil den coloanale anastomose ske intrakorporalt. Et kirurgisk dræn placeres i bækkenet, og der udføres rutinemæssigt en terminal ileostomi. Alle snit er lukket.

Hvis den distale rektale transektion ikke kan udføres mere end 1 cm fra den nedre kant af tumoren, vil den anterior obturator nerve gateway tilgang blive brugt (det betyder, at patienten vil blive tildelt forsøgsgruppen). Trinene er som følger: Peritoneum, der dækker urinlederen og den ydre iliaca-arterie, åbnes mere end 2 cm på tværs af vas deferens (han) eller det runde ledbånd (hun). Retzius-rummet og den vesicohypogastriske fascia er blotlagt. Obturatorkarrene og obturatornerven er korrekt identificeret. Der skal udvises forsigtighed for at undgå enhver skade, når du bruger energiudstyr nær obturatornerven. Gatewayen åbnes derefter gennem TME-rummet (total mesorectal excision) og det laterale rum. Om nødvendigt kan en "endoloop" placeres gennem gatewayen, og de bundtede S2-4-nerver, urinleder og blærekar trækkes forsigtigt tilbage mod kraniens retning for at udvide mellemrummet. Den lineære hæftemaskine er placeret i gatewayen for at transsektionere den distale rektum vertikalt. Følgende procedurer er de samme med den traditionelle gruppe som beskrevet ovenfor.

Under operationen vil følgende variabler blive registreret: vinklen mellem den lineære hæftemaskine og endetarmen, afstanden fra underkanten til resektionsmargenen, om operationen er konverteret til transanal tilgang, operationstid, blødningsvolumen, anastomotisk højde fra analkanten og længden af ​​hæftelinjen.

Postoperativ ledelse:

Følgende oplysninger vil blive registreret:

1） Vitale tegn (kropstemperatur, puls, respirationsfrekvens, blodtryk) overvåges rutinemæssigt, bruttovolumen af ​​væskeinput og -output vil blive registreret hver 24. time, blodrutine, det omfattende metaboliske panel og koagulationsfunktionstest vil blive udført hver 3. dage. 2）Tidspunktet for kateterfjernelse (dage efter operationen), resterende urinvolumen i blæren vil blive målt ved ultralydsundersøgelse. Om der er en anmodning om at blive kateteriseret igen eller tage oral medicin for at genopleve dysurien. Alle patienter vil blive bedt om at opfylde IPSS-spørgeskemaet (International prostata symptom score) for at vurdere urinfunktionen. 3）Tidspunktet for fjernelse af bækkendræn (dage efter operationen). 4） Uanset om det er kompliceret med anastomotisk lækage, ileus og langvarig (mere end 5 dage) lunge- eller abdominal infektion. 5) Alle oplysninger i den patologiske rapport. 6) Postoperativ hospitalsophold (dage) Postoperativ kemoradioterapi Radioterapiprogrammet er det samme med neoadjuverende terapi. Kemoterapi vil blive anbefalet til patienter med stadium II-kræft ledsaget af følgende højrisikofaktorer: histologisk dårligt differentieret med normal mismatchet reparation eller stabil mikrosatellit (MSS), pT4 (patologisk stadium T 4), vaskulær/nerveinvasion, præoperativ tarmobstruktion eller perforation, ≤ 12 lymfeknuder hentet og R1 resektion. Kemoterapiprogrammet er det samme med neoadjuverende kemoterapi. Hvis mismatch reparationsdefekt (dMMR) eller højniveau mikrosatellit-instabilitet (MSI-H) bekræftes af patologi, vil kemoterapi ikke blive frarådet. Patienter med stadium III cancer vil rutinemæssigt modtage kemoterapi.

Opfølgning

1) Oplysninger om generel sygehistorie og fysisk undersøgelse vil blive indsamlet hver 3. måned i 3 år. 2) Blodtumormarkører for CEA (carcinoembryonalt antigen) og CA19-9 (kulhydratantigen 19-9) vil blive testet hver 3. måned i 3 år. 3) Abdominal- og bækkenultralyd og røntgenundersøgelser af thorax vil blive udført hver 3. måned i 3 år. 4) Abdominal og bækken MR eller kontrastforstærket CT-scanning vil blive udført hvert år i 3 år. 5) Koloskopi vil blive udført inden for 1 år efter operationen. Hvis der er unormalitet, kræves der omprøve inden for et halvt år. Hvis der ikke findes nogen abnormitet, en gang om året i 3 år. Alle nyfundne adenomer ved koloskopi under opfølgning anbefales at blive resekeret. 6) Seksuel funktionsscore vurderes ved at udfylde spørgeskemaet (IIEF-5) både præoperativt og 1 år senere efter operationen. 7) 3-års tumorfri overlevelse (måned): Tiden fra operation til bekræftelse af tumors lokale recidiv eller fjernmetastase. Slutpunktet for patienten tabt til opfølgning er datoen for tabet. 30 dage er defineret som en måned. 8) 3-års samlet overlevelse (måned): Tiden fra operation til død. Slutpunktet for patienten tabt til opfølgning er datoen for tabet. 30 dage er defineret som en måned. 9) Stomiens lukketid (måneder siden operation). Anal funktion vurderes efter Wexner-skalaen henholdsvis 3 måneder og 12 måneder efter stomilukning.

(Med hensyn til mulige risici og fordele ved at deltage i dette forsøg, se detaljerne i dokumentet med informeret samtykke). Undersøgelses startdato (faktisk) 2020-12-01 Studiets afslutningsdato (forventet) 2025-12-01 (Alle resultater fra den sidste patient registreres 3 år postoperativt, død eller tab til opfølgning af den sidste patient.) Statistik IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) vil blive brugt til at udføre statistiske analyser. t-testen og Mann-Whitney U-testen blev brugt til kvantitative data mellem grupper. Kvalitative data blev sammenlignet med Chi-square test eller Fishers eksakte test, og overlevelsesfordelinger blev analyseret ved log-rank test.