Studie o účinnosti nového přístupu k dosažení laparoskopické distální transekce rekta u rakoviny rekta

Cíl Potvrdit bezpečnost, proveditelnost a výhody porovnáním perioperačních proměnných, pooperačních funkčních a onkologických výsledků u pacientů s ultranízkým karcinomem rekta léčených laparoskopickou tradiční distální disekcí rekta vs. přístupem brány transanteriorního obturátorového nervu.

Pacienti Pacienti s ultranízkým (≤5 cm od análního okraje) karcinomem rekta, kteří mají podstoupit laparoskopickou radikální resekci (ISR-DST) bez jakýchkoli kontraindikací celkové anestezie, operace nebo chemoterapie. (Viz podrobnosti v části Způsobilost) Velikost vzorku Jsou navrženy dvě skupiny, pacienti, kteří mají podstoupit tradiční přístup k transekci distálního rekta, jsou přiřazeni do kontrolní skupiny, pacienti, kteří mají podstoupit přístup brány transanteriorního obturatorního nervu k transekci distálního rekta jsou přiřazeny do experimentální skupiny. Do experimentální skupiny se zapíše 100 případů a do kontrolované skupiny se zapíše nejméně 100 případů.

Léčba Pokud účastník splní požadavky této studie a souhlasí s tím, že se jí zúčastní, po hospitalizaci účastník dokončí stanovené předoperační testy včetně krevní rutiny, komplexního metabolického panelu, funkce krevní koagulace, nádorových markerů, krevní skupiny, infekčních screeningové testy onemocnění, CT (počítačová tomografie) hrudníku, břicha a pánve a MRI (magnetická rezonance), kolonoskopie, echokardiogram, funkce plic, duplexní žilní ultrazvuk nohou. Všichni mužští pacienti budou rutinně požádáni, aby předoperačně vyplnili dotazník pro hodnocení sexuální funkce IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5).

Následující komplexní léčba bude záviset na výsledcích vyšetření:

Neoadjuvantní terapie Plán léčby bude vytvořen v souladu s pokyny NCCN (National Comprehensive Cancer Network) pro diagnostiku a léčbu kolorektálního karcinomu (verze 1.2021).

Neoadjuvantní chemoradioterapie: Radioterapie pánve s celkovou dávkou 50 Gy s 25 cykly v 5 týdnech. Neoadjuvantní chemoterapie zahrnuje terapii jedním lékem: kapecitabin (CAP, 1250 mg/m2, BID) nebo dvojitou lékovou terapii: oxaliplatina kombinovaná s kapecitabinem (CapeOX, oxaliplatina 130 mg/m2, den 1, kapecitabin 1000 mg/m2, poté 1 ~ 14 den klidový režim po dobu 7 dnů, opakování každé 3 týdny) nebo tříléková terapie (mFOLFOX6, oxaliplatina 85 mg/m2 intravenózní infuze po dobu 2 hodin, leukovorin kalcium 400 mg/m2 intravenózní infuze po dobu 2 hodin, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intravenózní infuze po dobu 1 dne, poté 1200 mg/m2/d×2 dny kontinuální intravenózní infuze s celkovým množstvím 2400 mg/m2 po dobu 46 ~ 48 hodin, opakující se každé 2 týdny.

Břišní a pánevní MRI a kontrastní CT se budou rutinně provádět 6 až 8 týdnů po neoadjuvantní terapii, aby se potvrdil rozsah regrese tumoru bez nově nalezených vzdálených metastáz. Ti, jejichž klinické stadium po neoadjuvantní terapii se změní z T4 na T3, budou považováni za vhodné pro tuto studii.

Chirurgická léčba Předoperační příprava

1) Pacienti starší 60 let nebo s kuřáckou anamnézou delší než 10 let absolvují trénink plicní ventilace a atomizační léčbu po dobu 3 dnů. 2) Střevní příprava bude provedena perorálními katarzními léky 12-24 hodin před operací. 3) Profylaktická antibiotika budou podávána po zahájení anestezie, druhá antibiotika budou podána, pokud operace trvá déle než 3 hodiny. 4) Uretrální katetrizace bude rutinně prováděna před operací. 5）Pokud pacient odmítne přijmout nový přístup před operací, bude přímo zařazen do tradiční skupiny. Pokud jsou oba přístupy pro pacienta přijatelné, rozhodnutí, zda použít nový přístup, bude učiněno podle intraoperačních podmínek (viz operační postupy níže).

Operační postupy Celková anestezie; Pozměněná litotomická poloha; Vytvoření pneumoperitonea: Umístěte trokar 1 cm nad pupek, kterým se vytvoří pneumoperitoneum, a udržujte břišní tlak na hodnotě 12 mm Hg (milimetrů rtuti).

Umístění trokaru: nad pupkem (trokar C, 10 mm), horní pravý a levý kvadrant (trokar B a D, 5 mm), pravý dolní kvadrant (trokar A, 12 mm), levý dolní kvadrant (trokar E, 5 mm) , střed mezi stydkou symfýzou a pupkem (trokar F, 5 mm).

Průzkum břicha: Prozkoumejte břišní dutinu v souladu s principem bezkontaktnosti, z dálky do blízka krok za krokem, nakonec prozkoumejte nádor.

Mezosigmoideum a mezorektum se vypreparují z pravého laterálního rekta směrem ke kořeni a. mezenterica inferior (IMA). IMA je transekována a podvázána, stejně jako dolní mezenterická žíla. Po otevření peritonea vedle levého rekta se vypreparuje zadní prostor sestupného tračníku. Rektum v pánvi se postupně mobilizuje ze zadního rektálního prostoru, předního rektálního prostoru do bilaterálního rektálního prostoru. Spodní okraj nádoru je označen svorkou. Lineární stapler se umístí do pánve, aby sevřel distální rektum pod nádorem, aby se zjistilo, zda lze transekci provést více než 1 cm od spodního okraje nádoru. Pokud ano, distální rektum bude transekováno tradičním přístupem (to znamená, že pacient bude zařazen do tradiční skupiny). Proximální střevo je proříznuto malým řezem ve střední čáře. Poté bude koloanální anastomóza provedena intrakorporálně. Do pánve je umístěn chirurgický drén a rutinně se provádí terminální ileostomie. Všechny řezy jsou uzavřeny.

Pokud nelze distální rektální transekci provést dále než 1 cm od spodního okraje nádoru, použije se přístup brány předního obturátorového nervu (to znamená, že pacient bude zařazen do experimentální skupiny). Kroky jsou následující: Pobřišnice pokrývající ureter a zevní kyčelní tepnu se otevře více než 2 cm přes vas deferens (muž) nebo kulatý vaz (žena). Obnaží se Retziusův prostor a vezikohypogastrická fascie. Obturátorové cévy a obturátorový nerv jsou správně identifikovány. Při používání energetických zařízení v blízkosti obturátorového nervu je třeba dbát na to, aby nedošlo ke zranění. Brána je poté otevřena přes kompartment TME (totální mezorektální excize) a laterální kompartment. Je-li to nutné, může být skrz bránu umístěn "endoloop" a svázané nervy S2-4, ureter a cévy močového měchýře jsou jemně zataženy směrem k lebečnímu směru, aby se mezera rozšířila. Lineární stapler se umístí do brány, aby svisle protínal distální rektum. Následující postupy jsou stejné jako u tradiční skupiny, jak je popsáno výše.

Během operace budou zaznamenávány následující proměnné: úhel mezi lineárním staplerem a rektem, vzdálenost od spodního okraje k resekčnímu okraji, zda operace převedena na transanální přístup, operační čas, objem krvácení, výška anastomózy od análního okraje a délku sešívací čáry.

Pooperační management:

Budou zaznamenány následující informace:

1）Vitální funkce (tělesná teplota, tepová frekvence, frekvence dýchání, krevní tlak) jsou rutinně monitorovány, hrubý objem příjmu a výdeje tekutin bude zaznamenáván každých 24 hodin, krevní rutina, komplexní metabolický panel a testy koagulačních funkcí budou prováděny každé 3. dní. 2）Doba odstranění katétru (dny po operaci), zbytkový objem moči v močovém měchýři bude změřen ultrazvukovým vyšetřením. Zda existuje požadavek na rekatetrizaci nebo užívání perorálních léků k obnovení dysurie. Všichni pacienti budou požádáni o vyplnění dotazníku IPSS (International Prostate Symptom score) k posouzení funkce moči. 3) Doba odstranění pánevního drénu (dny po operaci). 4) Ať už komplikované prosáknutím z anastomózy, ileem a dlouhotrvající (více než 5 dní) plicní nebo abdominální infekcí. 5) Všechny informace z patologické zprávy. 6）Pooperační pobyt v nemocnici (dny) Pooperační chemoradioterapie Program radioterapie je stejný jako u neoadjuvantní terapie. Chemoterapie bude doporučena pro pacienty s rakovinou stadia II doprovázenou následujícími vysoce rizikovými faktory: histologicky špatně diferencované s normální chybnou opravou nebo stabilní mikrosatelit (MSS), pT4 (patologické stadium T 4), vaskulární/nervová invaze, předoperační střevní obstrukce nebo perforace, odebráno ≤ 12 lymfatických uzlin a resekce R1. Program chemoterapie je stejný jako u neoadjuvantní chemoterapie. Pokud je patologie potvrzena chybným opravným defektem (dMMR) nebo vysokou mikrosatelitní nestabilitou (MSI-H), chemoterapie nebude doporučena. Pacienti s rakovinou stadia III budou běžně dostávat chemoterapii.

Následovat

1) Informace o obecné anamnéze a fyzikálním vyšetření budou shromažďovány každé 3 měsíce po dobu 3 let. 2) Nádorové krevní markery CEA (karcinoembryonální antigen) a CA19-9 (sacharidový antigen 19-9) budou testovány každé 3 měsíce po dobu 3 let. 3) Ultrazvuk břicha a pánve a RTG vyšetření hrudníku budou prováděny každé 3 měsíce po dobu 3 let. 4) Břišní a pánevní MRI nebo kontrastní CT vyšetření bude prováděno každý rok po dobu 3 let. 5) Kolonoskopie bude provedena do 1 roku po operaci. Pokud se objeví nějaká odchylka, bude nutné do půl roku přezkoumat. Pokud není zjištěna žádná abnormalita, jednou ročně po dobu 3 let. Všechny nově nalezené adenomy při kolonoskopii během sledování se doporučuje resekovat. 6) Skóre sexuální funkce se hodnotí vyplněním dotazníku (IIEF-5) před operací a 1 rok po operaci. 7) 3leté přežití bez tumoru (měsíc): Doba od operace do potvrzení lokální recidivy tumoru nebo vzdálené metastázy. Konečným bodem ztráty pacienta při sledování je datum ztráty. 30 dní je definováno jako jeden měsíc. 8) 3leté celkové přežití (měsíc): Doba od operace do smrti. Konečným bodem ztráty pacienta při sledování je datum ztráty. 30 dní je definováno jako jeden měsíc. 9) Doba uzavření stomie (měsíce od operace). Anální funkce se hodnotí pomocí Wexnerovy škály 3 měsíce a 12 měsíců po uzavření stomie.

(Pokud jde o možná rizika a přínosy účasti v této studii, podrobnosti naleznete v dokumentu informovaného souhlasu.) Datum zahájení studie (aktuální) 2020-12-01 Datum ukončení studie (předpokládané) 2025-12-01 (Všechny výsledky posledního pacienta jsou zaznamenány 3 roky po operaci, úmrtí nebo ztráta do sledování posledního pacienta.) Statistika K provádění statistických analýz bude použito IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY). Pro kvantitativní data mezi skupinami byly použity t test a Mann-Whitney U test. Kvalitativní data byla porovnána pomocí Chi-kvadrát testu nebo Fisherovým exaktním testem a distribuce přežití byla analyzována log-rank testem.