Tanulmány a laparoszkópos disztális rektális átmetszés újszerű megközelítésének hatékonyságáról végbélrák esetén

Cél A laparoszkópos hagyományos disztális rektális disszekcióval kezelt ultraalacsony végbélrákos betegek perioperatív változóinak, posztoperatív funkcionális és onkológiai kimeneteleinek összehasonlításával megerősíteni a biztonságot, megvalósíthatóságot és előnyöket a transzanterior obturátor idegkapu megközelítéssel.

Betegek Ultrakis (≤5 cm az anális széltől) végbélrákban szenvedő betegek, akiknél laparoszkópos radikális reszekciót (ISR-DST) kell végezni anélkül, hogy az általános érzéstelenítés, műtét vagy kemoterápia ellenjavallata lenne. (Részleteket lásd a Jogosultság részben) Mintanagyság Két csoport van kialakítva, a distalis rectum átmetszésére a hagyományos módszerrel rendelkező betegek a kontrollcsoportba kerülnek, a betegek pedig a transzanterior obturátor idegátjáró megközelítést kapják a distalis rectum átmetszésére. a kísérleti csoportba vannak besorolva. A kísérleti csoportba 100 esetet, a kontrollos csoportba pedig legalább 100 esetet kell bejegyezni.

Kezelés Ha a résztvevő megfelel a jelen vizsgálat követelményeinek, és beleegyezik abba, hogy részt vegyen abban, miután kórházba került, a résztvevő elvégzi a megállapított preoperatív vizsgálatokat, beleértve a vérrutint, az átfogó metabolikus panelt, a véralvadási funkciót, a tumormarkereket, a vércsoportot, a fertőző vizsgálatot. betegségszűrő vizsgálatok, mellkasi, hasi és kismedencei CT (Computed Tomography) vizsgálat és MRI (mágneses rezonancia képalkotás), kolonoszkópia, echokardiogram, tüdőfunkció, lábak vénás duplex ultrahangja. Minden férfi beteget rutinszerűen felkérnek arra, hogy a műtét előtt töltse ki az IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) szexuális funkciót értékelő kérdőívet.

A következő átfogó kezelés a vizsgálati eredményektől függ:

Neoadjuváns terápia A kezelési tervet az NCCN (National Comprehensive Cancer Network) kolorektális rák diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelveinek (1.2021-es verzió) megfelelően készítik el.

Neoadjuváns kemoradioterápia: Kismedencei sugárterápia 50 Gy összdózissal, 25 kúrával 5 héten belül. A neoadjuváns kemoterápia magában foglalja az egyszeri gyógyszeres kezelést: kapecitabin (CAP, 1250 mg/m2, BID) vagy kettős gyógyszeres terápia: oxaliplatin kapecitabinnal kombinálva (CapeOX, oxaliplatin 130 mg/m2, 1. nap, capecitabin 1000 mg/m2, 4 nap, 7 napos pihenés, 3 hetente ismételve) vagy három gyógyszeres kezelés (mFOLFOX6, oxaliplatin 85 mg/m2 intravénás infúzió 2 órán keresztül, leukovorin kalcium 400 mg/m2 intravénás infúzió 2 órán keresztül, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intravénás infúzió 1 napig, majd 1200 mg/m2/d×2 nap folyamatos intravénás infúzió összesen 2400mg/m2 46 ~ 48 órán keresztül, 2 hetente ismételve.

A neoadjuváns terápia után 6-8 héttel rutinszerűen hasi és kismedencei MRI-t és kontrasztanyagos CT-t végeznek, hogy megerősítsék a tumor regresszió mértékét újonnan talált távoli metasztázis nélkül. Azok, akiknek klinikai stádiuma a neoadjuváns terápia után T4-ről T3-ra változik, alkalmasnak tekinthetők ebben a vizsgálatban.

Sebészeti kezelés Preoperatív felkészítés

1) A 60 évesnél idősebb vagy 10 évnél régebben dohányzó betegek 3 napon keresztül tüdőlélegeztetési képzésben és porlasztásos kezelésben részesülnek. 2) A bél előkészítése szájon át szedhető katartikus gyógyszerekkel történik 12-24 órával a műtét előtt. 3) Profilaktikus antibiotikumokat adnak az érzéstelenítés megkezdése után, a második antibiotikumot, ha a műtét több mint 3 órán át tart. 4) A húgycső katéterezése a műtét előtt rutinszerűen történik. 5) Ha a páciens a műtét előtt nem hajlandó elfogadni az új megközelítést, közvetlenül a hagyományos csoportba sorolják be. Ha mindkét megközelítés elfogadható a beteg számára, akkor az intraoperatív körülményeknek megfelelően döntenek arról, hogy az új megközelítést alkalmazzák-e (lásd a műtéti eljárásokat alább).

Működési eljárások Általános érzéstelenítés; Módosított lithotómia pozíció; Pneumoperitoneum kialakítása: Helyezzen egy trokárt 1 cm-rel a köldök fölé, amelyen keresztül létrejön a pneumoperitoneum, és tartsa a hasi nyomást 12 Hgmm-en (higanymilliméter).

Trokár elhelyezése: köldök felett (C trokár, 10 mm), jobb és bal felső kvadráns (B és D trokár, 5 mm), jobb alsó negyed (A trokár, 12 mm), bal alsó negyed (E trokár, 5 mm) , a felezőpont a szemérem szimfízis és a köldök között (trokár F, 5 mm).

Hasi feltárás: A hasüreg feltárása az érintésmentesség elve szerint, lépésről lépésre távolról közelről, végül a daganat feltárása.

A mesosigmoidot és a mesorectumot a jobb oldalsó végbéltől az inferior mesenterialis artéria (IMA) gyökere felé bontják. Az IMA-t átmetszik és lekötöttük, csakúgy, mint az inferior mesenterialis vénát. A leszálló vastagbél hátsó terét a bal végbél melletti hashártya felnyitása után feldaraboljuk. A medencében lévő végbél a hátsó végbéltérből, az elülső végbéltérből a kétoldali végbélbe egymás után mobilizálódik. A daganat alsó szélét bilincs jelöli. A lineáris tűzőgépet a medencébe helyezik, hogy a distalis végbélt a daganat alatt rögzítse, és ellenőrizze, hogy a keresztmetszés elvégezhető-e 1 cm-nél távolabb a daganat alsó szélétől. Ha igen, a distalis rectum átmetszése a hagyományos megközelítéssel történik (ez azt jelenti, hogy a páciens a hagyományos csoportba kerül besorolásra). A proximális beleket egy kis középvonali bemetszésen keresztül metszik át. Ezután a coloanalis anastomosis intracorporealisan történik. Sebészeti drént helyeznek a medencébe, és rutinszerűen terminális ileostomiát végeznek. Minden bemetszés zárva van.

Ha a distalis rectális átmetszés nem végezhető el 1 cm-nél távolabb a daganat alsó szélétől, akkor az elülső obturátor idegkapu megközelítést alkalmazzák (ez azt jelenti, hogy a páciens a kísérleti csoportba kerül). A lépések a következők: Az uretert és a külső csípőartériát borító hashártyát a vas deferens (férfi) vagy a kerek ínszalag (női) keresztben több mint 2 cm-re meg kell nyitni. A Retzius tér és a vesicohypogastric fascia látható. Az elzáró erek és az elzáróideg megfelelően azonosítva vannak. Gondoskodni kell a sérülések elkerüléséről, amikor energiaeszközöket használ az elzáróideg közelében. Az átjáró ezután a TME (teljes mezorektális kivágás) rekeszen és az oldalsó rekeszen keresztül nyílik meg. Ha szükséges, "endlooop" helyezhető át az átjárón, és a kötegelt S2-4 idegeket, az uretert és a hólyagereket óvatosan visszahúzzuk a koponya irányába, hogy kiszélesítsék a rést. A lineáris tűzőgépet az átjáróba kell helyezni, hogy függőlegesen átvágja a distalis végbélt. A következő eljárások megegyeznek a fent leírt hagyományos csoporttal.

A műtét során a következő változók kerülnek rögzítésre: a lineáris tűző és a végbél közötti szög, távolság az alsó széltől a reszekciós margóig, a műtét átváltott-e transzanális megközelítésre, műtéti idő, vérzés mennyisége, anasztomózis magassága az anális szegélytől és a tűzővonal hosszát.

Posztoperatív kezelés:

A következő információkat rögzítjük:

1) A létfontosságú jeleket (testhőmérséklet, pulzusszám, légzésszám, vérnyomás) rutinszerűen monitorozzák, a bevitt és kibocsátott folyadék bruttó térfogatát 24 óránként rögzítik, a vérrutint, az átfogó metabolikus panelt és a véralvadási funkció teszteket minden 3. napok. 2) A katéter eltávolításának idejét (napok a műtét után), a húgyhólyagban lévő maradék vizelet mennyiségét ultrahangvizsgálattal mérjük. Legyen szó újbóli katéterezésről, vagy szájon át szedhető gyógyszeres kezelésről a dysuria újraélésére. Minden beteget meg kell kérni, hogy töltse ki az IPSS (International Prostata Symptom Score) kérdőívet a vizeletfunkció értékeléséhez. 3) A medencei drén eltávolításának ideje (napokkal a műtét után). 4) Függetlenül attól, hogy anasztomózis szivárgással, ileusszal és hosszan tartó (több mint 5 napos) tüdő- vagy hasi fertőzéssel komplikált-e. 5) A patológiai jelentés összes információja. 6) Posztoperatív kórházi tartózkodás (nap) Posztoperatív kemoradioterápia A sugárterápiás program megegyezik a neoadjuváns terápiával. A kemoterápia a II. stádiumú daganatos betegek számára javasolt, akiknél a következő nagy kockázatú tényezők járnak együtt: szövettanilag rosszul differenciált normál nem megfelelő helyreállással vagy stabil mikroszatellittel (MSS), pT4 (patológiás T4 stádium), ér-/ideg invázió, preoperatív bélelzáródás vagy perforáció, ≤ 12 nyirokcsomó kinyerése és R1 reszekció. A kemoterápiás program ugyanaz, mint a neoadjuváns kemoterápia. Ha a patológia megerősíti az eltérést javító hibát (dMMR) vagy a magas szintű mikroszatellit-instabilitást (MSI-H), a kemoterápia nem javasolt. A III. stádiumú rákban szenvedő betegek rutinszerűen kemoterápiát kapnak.

Nyomon követés

1) Az általános kórtörténetre és a fizikális vizsgálatra vonatkozó információkat 3 éven keresztül 3 havonta gyűjtjük. 2) A CEA (karcinoembrionális antigén) és a CA19-9 (szénhidrát antigén 19-9) vértumor markereit 3 ​​éven keresztül 3 havonta tesztelik. 3) A hasi és kismedencei ultrahang és a mellkas röntgen vizsgálat 3 éven keresztül 3 havonta történik. 4) A hasi és kismedencei MRI vagy kontrasztanyagos CT vizsgálatot évente 3 éven keresztül végezzük. 5) A műtétet követő 1 éven belül kolonoszkópiára kerül sor. Ha bármilyen eltérés van, fél éven belül ismételt vizsgálatra lesz szükség. Ha nem találnak rendellenességet, évente egyszer 3 évig. Az utánkövetés során a kolonoszkópiával minden újonnan talált adenomát reszekció javasolt. 6) A szexuális funkció pontszámának értékelése a kérdőív (IIEF-5) kitöltésével történik mind a műtét előtt, mind a műtét után 1 évvel. 7) 3 éves tumormentes túlélés (hónap): A műtéttől a daganat lokális kiújulásának vagy távoli metasztázisának megerősítéséig eltelt idő. A nyomon követés miatt elveszett páciens végpontja a veszteség dátuma. A 30 nap egy hónapnak számít. 8) 3 éves teljes túlélés (hónap): A műtéttől a halálig eltelt idő. A nyomon követés miatt elveszett páciens végpontja a veszteség dátuma. A 30 nap egy hónapnak számít. 9) Sztóma záródási ideje (a műtét óta eltelt hónapok). Az anális funkciót a Wexner-skála alapján 3 hónappal, illetve 12 hónappal a sztóma zárása után értékeljük.

(A kísérletben való részvétel lehetséges kockázataival és előnyeivel kapcsolatban lásd a beleegyező dokumentum részleteit.) A vizsgálat kezdetének dátuma (tényleges) 2020-12-01 A vizsgálat befejezésének dátuma (várhatóan) 2025-12-01 (Az utolsó beteg összes kimenetelét 3 évvel a műtét után rögzítik, az utolsó beteg halálát vagy nyomon követésének elvesztését.) Statisztika Az IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) szoftvert használjuk a statisztikai elemzésekhez. A csoportok közötti kvantitatív adatokhoz a t-próbát és a Mann-Whitney U-próbát használtuk. A kvalitatív adatokat Chi-négyzet teszttel vagy Fisher-féle egzakt teszttel hasonlítottuk össze, a túlélési eloszlásokat pedig log-rank teszttel elemeztük.