Uno studio sull'efficacia di un nuovo approccio per ottenere la transezione laparoscopica del retto distale per i tumori del retto

Obiettivo Confermare la sicurezza, la fattibilità ei vantaggi confrontando le variabili perioperatorie, gli esiti funzionali e oncologici postoperatori di pazienti con carcinoma del retto ultrabasso trattati con dissezione laparoscopica tradizionale del retto distale rispetto all'approccio del gateway del nervo otturatore transanteriore.

Pazienti Pazienti con carcinoma del retto ultrabasso (≤5 cm dal bordo anale) che devono essere sottoposti a resezione radicale laparoscopica (ISR-DST) senza alcuna controindicazione di anestesia generale, chirurgia o chemioterapia. (Vedere i dettagli nella parte relativa all'idoneità) Dimensione del campione Sono progettati due gruppi, i pazienti che devono ricevere l'approccio tradizionale per transezionare il retto distale sono assegnati al gruppo di controllo, i pazienti che devono ricevere l'approccio del gateway del nervo otturatore transanteriore per transezionare il retto distale sono assegnati al gruppo sperimentale. 100 casi devono essere arruolati per il gruppo sperimentale e non meno di 100 casi devono essere arruolati per il gruppo controllato.

Trattamento Se il partecipante soddisfa i requisiti per questo studio e accetta di prendervi parte, una volta ricoverato in ospedale, il partecipante completerà i test preoperatori stabiliti tra cui la routine del sangue, il pannello metabolico completo, la funzione di coagulazione del sangue, i marcatori tumorali, il gruppo sanguigno, il test di screening delle malattie, TAC toracica, addominale e pelvica (tomografia computerizzata) e risonanza magnetica (risonanza magnetica), colonscopia, ecocardiogramma, funzione polmonare, ecografia venosa duplex delle gambe. A tutti i pazienti di sesso maschile verrà chiesto di compilare il questionario per il punteggio della funzione sessuale IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) prima dell'intervento.

Il seguente trattamento completo dipenderà dai risultati dell'esame:

Terapia neoadiuvante Il piano di trattamento sarà effettuato in conformità con le linee guida NCCN (National Comprehensive Cancer Network) per la diagnosi e il trattamento del cancro del colon-retto (versione 1.2021).

Chemioradioterapia neoadiuvante: radioterapia pelvica con una dose totale di 50 Gy con 25 cicli in 5 settimane. La chemioterapia neoadiuvante comprende la terapia farmacologica singola: capecitabina (CAP, 1250 mg/m2, BID) o terapia farmacologica doppia: oxaliplatino combinato con capecitabina (CapeOX, oxaliplatino 130 mg/m2, giorno 1, capecitabina 1000 mg/m2, giorno 1 ~ 14, quindi riposo per 7 giorni, ripetuto ogni 3 settimane) o terapia a tre farmaci (mFOLFOX6, oxaliplatino 85 mg/m2 infusione endovenosa per 2 ore, leucovorin calcio 400 mg/m2 infusione endovenosa per 2 ore, 5-FU (fluorouracile) 400 mg/ m2 infusione endovenosa per 1 giorno, quindi 1200 mg/m2/d×2 giorni di infusione endovenosa continua con un totale di 2400 mg/m2 per 46 ~ 48 ore, ripetuta ogni 2 settimane.

La risonanza magnetica addominale e pelvica e la TC con mezzo di contrasto verranno eseguite di routine da 6 a 8 settimane dopo la terapia neoadiuvante per confermare l'entità della regressione del tumore senza nuove metastasi a distanza. Coloro il cui stadio clinico dopo la terapia neoadiuvante cambia da T4 a T3 saranno considerati ammissibili in questo studio.

Trattamento chirurgico Preparazione preoperatoria

1) I pazienti di età superiore a 60 anni o con una storia di fumo da oltre 10 anni riceveranno un addestramento alla ventilazione polmonare e un trattamento di atomizzazione per 3 giorni. 2) La preparazione intestinale verrà effettuata con farmaci catartici orali 12-24 ore prima dell'intervento. 3) La profilassi antibiotica verrà somministrata una volta iniziata l'anestesia, la seconda antibiotica verrà somministrata se l'intervento si protrae per più di 3 ore. 4）Il cateterismo uretrale verrà eseguito di routine prima dell'intervento. 5）Se il paziente rifiuta di accettare il nuovo approccio prima dell'intervento chirurgico, verrà arruolato direttamente nel gruppo tradizionale. Se entrambi gli approcci sono accettabili per il paziente, la decisione se utilizzare il nuovo approccio verrà presa in base alle condizioni intraoperatorie (vedere le procedure operative di seguito).

Procedure operative Anestesia generale; Posizione litotomica modificata; Istituzione di pneumoperitoneo: posizionare un trocar 1 cm sopra l'ombelico attraverso il quale stabilire pneumoperitoneo e mantenere la pressione addominale a 12 mmHg (millimetri di mercurio).

Posizionamento del trocar: sopra l'ombelico (trocar C, 10 mm), quadrante superiore destro e sinistro (trocar B e D, 5 mm), quadrante inferiore destro (trocar A, 12 mm), quadrante inferiore sinistro (trocar E, 5 mm) , il punto medio tra la sinfisi pubica e l'ombelico (trocar F, 5 mm).

Esplorazione addominale: esplora la cavità addominale secondo il principio del non contatto, da lontano a vicino passo dopo passo, esplora finalmente il tumore.

Il mesosigmoide e il mesoretto vengono sezionati dal retto laterale destro verso la radice dell'arteria mesenterica inferiore (IMA). L'IMA viene sezionato e legato, così come la vena mesenterica inferiore. Lo spazio posteriore del colon discendente viene sezionato dopo l'apertura del peritoneo accanto al retto sinistro. Il retto nella pelvi è stato mobilizzato successivamente dallo spazio rettale posteriore, dallo spazio rettale anteriore allo spazio rettale bilaterale. Il bordo inferiore del tumore è contrassegnato da un morsetto. La suturatrice lineare viene posizionata nella pelvi per bloccare il retto distale sotto il tumore per vedere se la transezione può essere eseguita a più di 1 cm dal bordo inferiore del tumore. In caso affermativo, il retto distale verrà sezionato con l'approccio tradizionale (ciò significa che il paziente verrà assegnato al gruppo tradizionale). L'intestino prossimale viene sezionato attraverso una piccola incisione sulla linea mediana. Quindi l'anastomosi coloanale verrà eseguita per via intracorporea. Viene posizionato un drenaggio chirurgico nella pelvi e viene eseguita di routine un'ileostomia terminale. Tutte le incisioni sono chiuse.

Se la transezione rettale distale non può essere eseguita a più di 1 cm dal bordo inferiore del tumore, verrà utilizzato l'approccio del gateway del nervo otturatore anteriore (ciò significa che il paziente verrà assegnato al gruppo sperimentale). I passaggi sono i seguenti: Il peritoneo che copre l'uretere e l'arteria iliaca esterna viene aperto per più di 2 cm attraverso il dotto deferente (maschio) o il legamento rotondo (femmina). Lo spazio retzius e la fascia vescico-ipogastrica sono esposti. I vasi otturatori e il nervo otturatore sono correttamente identificati. È necessario prestare attenzione per evitare lesioni quando si utilizzano dispositivi energetici vicino al nervo otturatorio. Il gateway viene quindi aperto attraverso il compartimento TME (total mesorettal excision) e il compartimento laterale. Se necessario, un "endoloop" può essere posizionato attraverso il gateway e i nervi S2-4, l'uretere e i vasi vescicali raggruppati vengono delicatamente retratti verso la direzione craniale per ampliare il divario. La suturatrice lineare è posizionata nel gateway per sezionare verticalmente il retto distale. Le seguenti procedure sono le stesse del gruppo tradizionale descritto sopra.

Durante l'operazione, verranno registrate le seguenti variabili: l'angolo tra la suturatrice lineare e il retto, la distanza dal bordo inferiore al margine di resezione, se l'operazione è stata convertita in approccio transanale, il tempo operatorio, il volume del sanguinamento, l'altezza anastomotica dal bordo anale e la lunghezza della linea di pinzatura.

Gestione postoperatoria：

Verranno registrate le seguenti informazioni:

1）I segni vitali (temperatura corporea, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna) vengono regolarmente monitorati, il volume lordo di ingresso e uscita di liquidi verrà registrato ogni 24 ore, la routine del sangue, il pannello metabolico completo e i test di funzionalità della coagulazione verranno eseguiti ogni 3 giorni. 2) Il tempo di rimozione del catetere (giorni dopo l'operazione), il volume residuo di urina nella vescica sarà misurato mediante esame ecografico. Se c'è una richiesta di ricateterizzazione o di assunzione di farmaci per via orale per rivivere la disuria. A tutti i pazienti verrà chiesto di compilare il questionario IPSS (International prostate sintomo score) per valutare la funzione urinaria. 3）Il momento della rimozione del drenaggio pelvico (giorni dopo l'operazione). 4）Se complicato da perdita anastomotica, ileo e infezione polmonare o addominale di lunga durata (più di 5 giorni). 5）Tutte le informazioni del referto patologico. 6）Degenza ospedaliera postoperatoria (giorni) Chemioradioterapia postoperatoria Il programma di radioterapia è lo stesso della terapia neoadiuvante. La chemioterapia sarà consigliata per i pazienti con tumore in stadio II accompagnato dai seguenti fattori ad alto rischio: istologicamente scarsamente differenziato con riparazione normale non corrispondente o microsatellite stabile (MSS), pT4 (stadio patologico T 4), invasione vascolare/nervosa, ostruzione intestinale preoperatoria o perforazione, ≤ 12 linfonodi prelevati e resezione R1. Il programma chemioterapico è lo stesso della chemioterapia neoadiuvante. Se il difetto di riparazione del mismatch (dMMR) o l'instabilità dei microsatelliti di alto livello (MSI-H) è confermata dalla patologia, la chemioterapia non sarà consigliata. I pazienti con cancro allo stadio III riceveranno regolarmente la chemioterapia.

Seguito

1) Le informazioni sulla storia medica generale e l'esame obiettivo saranno raccolte ogni 3 mesi per 3 anni. 2) I marcatori tumorali del sangue di CEA (antigene carcinoembrionale) e CA19-9 (antigene carboidrato 19-9) saranno testati ogni 3 mesi per 3 anni. 3) Gli esami ecografici addominali e pelvici e radiografici del torace verranno eseguiti ogni 3 mesi per 3 anni. 4) La risonanza magnetica addominale e pelvica o la TC con mezzo di contrasto verranno eseguite ogni anno per 3 anni. 5) La colonscopia verrà eseguita entro 1 anno dall'intervento. In caso di anomalie, sarà richiesto un riesame entro sei mesi. Se non viene rilevata alcuna anomalia, una volta all'anno per 3 anni. Si raccomanda di asportare tutti gli adenomi ritrovati dalla colonscopia durante il follow-up. 6) Il punteggio della funzione sessuale viene valutato compilando il questionario (IIEF-5) sia prima dell'intervento che 1 anno dopo l'operazione. 7) Sopravvivenza libera da tumore a 3 anni (mesi): il tempo dall'intervento alla conferma della recidiva locale del tumore o della metastasi a distanza. Il punto finale del paziente perso al follow-up è la data della perdita. 30 giorni è definito come un mese. 8) Sopravvivenza globale a 3 anni (mese): il tempo dall'operazione alla morte. Il punto finale del paziente perso al follow-up è la data della perdita. 30 giorni è definito come un mese. 9) Tempo di chiusura dello stoma (mesi dall'operazione). La funzione anale è valutata dalla scala Wexner rispettivamente 3 mesi e 12 mesi dopo la chiusura dello stoma.

(Per quanto riguarda i possibili rischi e benefici della partecipazione a questo studio, vedere i dettagli nel documento di consenso informato.) Data di inizio dello studio (effettiva) 2020-12-01 Data di completamento dello studio (prevista) 2025-12-01 (Tutti gli esiti dell'ultimo paziente vengono registrati 3 anni dopo l'intervento, morte o perdita al follow-up dell'ultimo paziente.) Statistiche IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) verrà utilizzato per eseguire analisi statistiche. Il test t e il test U di Mann-Whitney sono stati utilizzati per i dati quantitativi tra i gruppi. I dati qualitativi sono stati confrontati con il test Chi-quadrato o il test esatto di Fisher e le distribuzioni di sopravvivenza sono state analizzate mediante test log-rank.