Tutkimus uudenlaisen lähestymistavan tehokkuudesta laparoskooppisen distaalisen peräsuolen leikkauksen saavuttamiseksi peräsuolen syövissä

Tavoite Vahvistaa turvallisuus, toteutettavuus ja edut vertaamalla perioperatiivisia muuttujia, leikkauksen jälkeisiä toiminnallisia ja onkologisia tuloksia potilailla, joilla on ultramatala peräsuolen syöpä, joita hoidettiin laparoskooppisella perinteisellä distaalisella peräsuolen dissektiolla vs. transanteriorisen obturatorhermon yhdyskäytävämenetelmällä.

Potilaat Potilaat, joilla on erittäin matala (≤5 cm peräaukon reunasta) peräsuolen syöpä, joille tehdään laparoskooppinen radikaaliresektio (ISR-DST) ilman yleisanestesian, leikkauksen tai kemoterapian vasta-aiheita. (Katso yksityiskohdat kelpoisuusosiossa) Näytteen koko Suunnitellaan kaksi ryhmää, potilaat, joille on määrä saada perinteinen lähestymistapa distaalisen peräsuolen transektioon, jaetaan kontrolliryhmään, potilaat, jotka saavat transanteriorisen obturaattorihermoyhdyskäytävän menetelmän distaalisen peräsuolen transektioon jaetaan koeryhmään. 100 tapausta on rekisteröitävä koeryhmään ja vähintään 100 tapausta kontrolliryhmään.

Hoito Jos osallistuja täyttää tämän tutkimuksen vaatimukset ja suostuu siihen osallistumaan sairaalaan päästyään, osallistuja suorittaa vahvistetut preoperatiiviset testit, mukaan lukien verirutiini, kattava aineenvaihduntapaneeli, veren hyytymistoiminto, kasvainmarkkerit, veriryhmä, tarttuvuus sairauden seulontatutkimukset, rintakehän, vatsan ja lantion CT (Computed Tomography) skannaus ja MRI (magneettikuvaus), kolonoskopia, sydämen kaikukuvaus, keuhkojen toiminta, jalkojen laskimoiden kaksisuuntainen ultraääni. Kaikkia miespotilaita pyydetään rutiininomaisesti täyttämään IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) seksuaalitoimintojen pisteytyskysely ennen leikkausta.

Seuraava kokonaisvaltainen hoito riippuu tutkimustuloksista:

Neoadjuvanttihoito Hoitosuunnitelma laaditaan NCCN:n (National Comprehensive Cancer Network) kolorektaalisyövän diagnosointi- ja hoitoohjeiden (versio 1.2021) mukaisesti.

Neoadjuvantti kemoradioterapia: Lantion sädehoito kokonaisannoksella 50 Gy 25 hoitojaksolla 5 viikossa. Neoadjuvanttikemoterapia sisältää yksittäisen lääkehoidon: kapesitabiini (CAP, 1250 mg/m2, BID) tai kaksoislääkehoito: oksaliplatiini yhdistettynä kapesitabiiniin (CapeOX, oksaliplatiini 130 mg/m2, päivä 1, kapesitabiini 1000 mg/m2, 4 vrk tauko 7 päivää, toistetaan 3 viikon välein) tai kolmen lääkkeen hoito (mFOLFOX6, oksaliplatiini 85 mg/m2 suonensisäinen infuusio 2 tuntia, leukovoriinikalsium 400 mg/m2 suonensisäinen infuusio 2 tuntia, 5-FU (fluorourasiili) 400 mg/ m2 suonensisäinen infuusio 1 päivän ajan, sitten 1200 mg/m2/d x 2 päivää jatkuvaa suonensisäistä infuusiota, yhteensä 2400 mg/m2 46-48 tunnin ajan, toistetaan 2 viikon välein.

Vatsan ja lantion MRI ja kontrastitehostettu CT tehdään rutiininomaisesti 6-8 viikkoa neoadjuvanttihoidon jälkeen kasvaimen regression laajuuden vahvistamiseksi ilman uutta etäpesäkettä. Ne, joiden kliininen vaihe neoadjuvanttihoidon jälkeen muuttuu T4:stä T3:ksi, katsotaan kelvollisiksi tähän tutkimukseen.

Kirurginen hoito Leikkausta edeltävä valmistelu

1) Yli 60-vuotiaat tai yli 10 vuotta tupakoivat potilaat saavat 3 päivän ajan keuhkoventilaatiokoulutusta ja sumutushoitoa. 2) Suolen valmistelu tehdään suun kautta otetuilla katarsislääkkeillä 12-24 tuntia ennen leikkausta. 3) Ennaltaehkäisevä antibiootti annetaan anestesian alkaessa, toinen antibiootti, jos leikkaus kestää yli 3 tuntia. 4) Virtsaputken katetrointi tehdään rutiininomaisesti ennen leikkausta. 5) Jos potilas kieltäytyy hyväksymästä uutta lähestymistapaa ennen leikkausta, hänet merkitään suoraan perinteiseen ryhmään. Jos potilas hyväksyy molemmat lähestymistavat, päätös uuden lähestymistavan käytöstä tehdään leikkauksensisäisten olosuhteiden mukaan (katso leikkausohjeet alla).

Toimintatoimenpiteet Yleisanestesia; Muokattu litotomia-asento; Pneumoperitoneumin muodostuminen: Aseta troakaari 1 cm navan yläpuolelle, jonka läpi muodostaa pneumoperitoneumin ja pitää vatsan paine 12 mmHg:ssa (elohopeamillimetriä).

Trokaarin sijoitus: navan yläpuolella (troakaari C, 10 mm), ylempi oikea ja vasen kvadrantti (trokaarit B ja D, 5 mm), oikea alempi neljännes (troakaari A, 12 mm), alempi vasen kvadrantti (troakaari E, 5 mm) , häpylihaksen ja navan välinen keskipiste (trocar F, 5 mm).

Vatsan tutkiminen: Tutki vatsaonteloa kosketuksettoman periaatteen mukaisesti, kaukaa lähelle askel askeleelta, tutki kasvain lopuksi.

Mesosigmoidi ja mesorectum leikataan oikeasta lateraalisesta peräsuolesta kohti alemman suoliliepeen valtimon (IMA) juurta. IMA leikataan ja ligoidaan, samoin suoliliepeen suolilaskimo. Laskevan paksusuolen takatila leikataan sen jälkeen, kun vatsakalvo on avattu vasemman peräsuolen vieressä. Lantion peräsuole mobilisoidaan peräkkäin peräsuolen takatilasta, etummaisesta peräsuolesta kahdenväliseen peräsuoleen. Kasvaimen alareuna on merkitty puristimella. Lineaarinen nitoja asetetaan lantioon distaalisen peräsuolen kiinnittämiseksi kasvaimen alapuolelle, jotta nähdään, voidaanko leikkaus tehdä yli 1 cm:n etäisyydelle kasvaimen alareunasta. Jos kyllä, distaalinen peräsuolen läpileikkaus suoritetaan perinteisellä menetelmällä (eli potilas määrätään perinteiseen ryhmään). Proksimaalinen suoli leikataan pienen keskiviivan viillon läpi. Sitten paksusuolen anastomoosi tehdään intracorporeaalisesti. Lantioon asetetaan kirurginen dreeni ja terminaalinen ileostomia tehdään rutiininomaisesti. Kaikki viillot on suljettu.

Jos distaalista peräsuolen leikkausta ei voida tehdä yli 1 cm:n päässä kasvaimen alareunasta, käytetään anterior obturator hermo gateway -lähestymistapaa (eli potilas määrätään koeryhmään). Vaiheet ovat seuraavat: Virtsanjohdinta ja ulkoista suolivaltimoa peittävä vatsakalvo avataan yli 2 cm verisuonten (uros) tai pyöreän nivelsiteen (naaras) poikki. Retzius-avaruus ja vesikohypogastrinen fascia paljastuvat. Sulkusuonet ja sulkuhermo tunnistetaan oikein. Vältä vammoja käytettäessä energialaitteita sulkuhermon lähellä. Sitten yhdyskäytävä avataan TME-osaston (mesorektaalinen kokonaisleikkaus) ja sivulokeron kautta. Tarvittaessa "endoloop" voidaan sijoittaa yhdyskäytävän läpi, ja niputettuja S2-4-hermoja, virtsanjohdin ja virtsarakon suonet vedetään varovasti kallon suuntaan raon laajentamiseksi. Lineaarinen nitoja sijoitetaan yhdyskäytävään distaalisen peräsuolen pystysuoraan transektioon. Seuraavat menettelyt ovat samat perinteisen ryhmän kanssa, kuten yllä on kuvattu.

Leikkauksen aikana tallennetaan seuraavat muuttujat: lineaarinitojan ja peräsuolen välinen kulma, etäisyys alareunasta resektointimarginaaliin, onko leikkaus muunnettu transanaaliseen lähestymiseen, leikkausaika, verenvuotomäärä, anastomoottinen korkeus peräaukon reunasta ja nidontaviivan pituus.

Leikkauksen jälkeinen hoito:

Seuraavat tiedot tallennetaan:

1) Elintoimintoja (kehonlämpöä, pulssia, hengitystiheyttä, verenpainetta) seurataan rutiininomaisesti, nesteen syöttämisen ja ulostulon bruttomäärä kirjataan 24 tunnin välein, verirutiini, kattava aineenvaihduntapaneeli ja hyytymistoimintotestit suoritetaan joka kolmas päivää. 2) Katetrin poiston aika (päiviä leikkauksen jälkeen), virtsan jäännöstilavuus rakossa mitataan ultraäänitutkimuksella. Onko pyyntö saada katetrointi uudelleen tai ottaa suun kautta otettavat lääkkeet dysurian uudelleen kokemiseksi. Kaikkia potilaita pyydetään täyttämään IPSS (International prostate symptom score) -kyselylomake virtsan toiminnan arvioimiseksi. 3) Lantion dreenin poiston aika (päiviä leikkauksen jälkeen). 4) Onko komplisoitunut anastomoottinen vuoto, ileus ja pitkäkestoinen (yli 5 päivää) keuhko- tai vatsatulehdus. 5) Kaikki patologisen raportin tiedot. 6) Leikkauksen jälkeinen sairaalahoito (päiviä) Leikkauksen jälkeinen kemoradioterapia Sädehoito-ohjelma on sama kuin neoadjuvanttihoito. Kemoterapiaa suositellaan potilaille, joilla on vaiheen II syöpä, johon liittyy seuraavia korkean riskin tekijöitä: histologisesti huonosti erilaistuva normaalisti epäsopiva korjaus tai stabiili mikrosatelliitti (MSS), pT4 (patologinen vaihe T 4), verisuoni-/hermoinvaasio, preoperatiivinen suolitukos tai perforaatio, ≤ 12 imusolmuketta haettu ja R1-resektio. Kemoterapiaohjelma on sama kuin neoadjuvanttikemoterapia. Jos patologia vahvistaa epäsopivuuskorjausvirheen (dMMR) tai korkean tason mikrosatelliitin epävakauden (MSI-H), kemoterapiaa ei suositella. Potilaat, joilla on vaiheen III syöpä, saavat rutiininomaisesti kemoterapiaa.

Seuranta

1) Tietoja yleisestä sairaushistoriasta ja lääkärintarkastuksesta kerätään 3 kuukauden välein 3 vuoden ajan. 2) CEA:n (karsinoembryoninen antigeeni) ja CA19-9:n (hiilihydraattiantigeeni 19-9) veren kasvainmarkkerit testataan 3 kuukauden välein 3 vuoden ajan. 3) Vatsan ja lantion ultraääni- ja rintakehän röntgentutkimukset tehdään 3 kuukauden välein 3 vuoden ajan. 4) Vatsan ja lantion magneettikuvaus tai kontrastitehostettu CT-kuvaus tehdään joka vuosi 3 vuoden ajan. 5) Kolonoskopia tehdään 1 vuoden sisällä leikkauksesta. Jos poikkeavuuksia ilmenee, vaaditaan uudelleentarkastus puolen vuoden sisällä. Jos poikkeavuutta ei löydy, kerran vuodessa 3 vuoden ajan. Kaikki seurannan aikana kolonoskopialla löydetyt adenoomat suositellaan leikattavaksi. 6) Seksuaalisen toimintakyvyn pisteet arvioidaan täyttämällä kyselylomake (IIEF-5) sekä ennen leikkausta että vuoden kuluttua leikkauksesta. 7) 3 vuoden tuumorivapaa eloonjääminen (kuukausi): Aika leikkauksesta kasvaimen paikallisen uusiutumisen tai etäpesäkkeen muodostumisen varmistumiseen. Potilaan seurantaan menetetty päätepiste on menetyksen päivämäärä. 30 päivää määritellään yhdeksi kuukaudeksi. 8) 3 vuoden kokonaiseloonjääminen (kuukausi): Aika leikkauksesta kuolemaan. Potilaan seurantaan menetetty päätepiste on menetyksen päivämäärä. 30 päivää määritellään yhdeksi kuukaudeksi. 9) Avanneen sulkemisaika (kuukautta leikkauksesta). Peräaukon toiminta arvioidaan Wexnerin asteikolla 3 kuukautta ja 12 kuukautta avanneen sulkemisen jälkeen.

(Katso tähän tutkimukseen osallistumisen mahdolliset riskit ja edut tietoon perustuvasta suostumusasiakirjasta.) Tutkimuksen aloituspäivä (todellinen) 2020-12-01 Tutkimuksen päättymispäivä (arvioitu) 2025-12-01 (Kaikki viimeisen potilaan tulokset kirjataan 3 vuotta leikkauksen jälkeen, viimeisen potilaan kuolema tai seurannan menetys.) Tilastot IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) käytetään tilastollisten analyysien suorittamiseen. T-testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä käytettiin kvantitatiivisiin tietoihin ryhmien välillä. Kvalitatiivisia tietoja verrattiin Chi-neliötestillä tai Fisherin eksaktilla testillä ja eloonjäämisjakaumat analysoitiin log-rank-testillä.