Eine Studie über die Wirksamkeit eines neuartigen Ansatzes zur Erzielung einer laparoskopischen distalen rektalen Transektion bei Rektumkarzinomen

Ziel Bestätigung der Sicherheit, Durchführbarkeit und Vorteile durch Vergleich der perioperativen Variablen, der postoperativen funktionellen und onkologischen Ergebnisse von Patienten mit ultratiefem Rektumkarzinom, die mit einer laparoskopischen traditionellen distalen Rektumdissektion behandelt wurden, vs. mit einem transanterioren Obturator-Nerv-Gateway-Ansatz.

Patienten Patienten mit ultratiefem (≤5 cm vom Analrand entfernt) Rektumkarzinom, die sich einer laparoskopischen radikalen Resektion (ISR-DST) ohne Kontraindikationen für Vollnarkose, Operation oder Chemotherapie unterziehen müssen. (Siehe Details im Abschnitt „Eignung“) Stichprobengröße Es werden zwei Gruppen entworfen, Patienten, die den traditionellen Ansatz zur Durchtrennung des distalen Rektums erhalten sollen, werden der Kontrollgruppe zugeordnet, Patienten, die den transanterioren Obturator-Nerv-Gateway-Ansatz erhalten sollen, um das distale Rektum zu durchtrennen werden der Versuchsgruppe zugeordnet. 100 Fälle sind für die Versuchsgruppe und nicht weniger als 100 Fälle für die Kontrollgruppe einzuschreiben.

Behandlung Wenn der Teilnehmer die Anforderungen für diese Studie erfüllt und sich bereit erklärt, daran teilzunehmen, wird der Teilnehmer nach dem Krankenhausaufenthalt die etablierten präoperativen Tests einschließlich Blutroutine, umfassendes Stoffwechselpanel, Blutgerinnungsfunktion, Tumormarker, Blutgruppe, Infektion absolvieren Krankheitsscreening, Brust-, Bauch- und Becken-CT (Computertomographie) und MRT (Magnetresonanztomographie), Koloskopie, Echokardiogramm, Lungenfunktion, venöser Duplex-Ultraschall der Beine. Alle männlichen Patienten werden routinemäßig gebeten, präoperativ den IIEF-5-Fragebogen (International Index of Erectile Function-5) zur Bewertung der sexuellen Funktion auszufüllen.

Abhängig von den Untersuchungsergebnissen wird folgende umfassende Behandlung durchgeführt:

Neoadjuvante Therapie Der Behandlungsplan wird in Übereinstimmung mit den Richtlinien des NCCN (National Comprehensive Cancer Network) zur Diagnose und Behandlung von Darmkrebs (Version 1.2021) erstellt.

Neoadjuvante Radiochemotherapie: Bestrahlung des Beckens mit einer Gesamtdosis von 50 Gy mit 25 Kursen in 5 Wochen. Die neoadjuvante Chemotherapie umfasst eine Einzelmedikamententherapie: Capecitabin (CAP, 1250 mg/m2, BID) oder eine Doppelmedikamententherapie: Oxaliplatin in Kombination mit Capecitabin (CapeOX, Oxaliplatin 130 mg/m2, Tag 1, Capecitabin 1000 mg/m2, Tag 1 bis 14, dann Ruhe für 7 Tage, Wiederholung alle 3 Wochen) oder Therapie mit drei Arzneimitteln (mFOLFOX6, Oxaliplatin 85 mg/m2 intravenöse Infusion für 2 Stunden, Leucovorin-Calcium 400 mg/m2 intravenöse Infusion für 2 Stunden, 5-FU (Fluorouracil) 400 mg/ m2 intravenöse Infusion für 1 Tag, dann 1200 mg/m2/d×2 Tage kontinuierliche intravenöse Infusion mit insgesamt 2400 mg/m2 für 46 ~ 48 Stunden, alle 2 Wochen wiederholt.

Abdominal- und Becken-MRT und kontrastverstärkte CT werden routinemäßig 6 bis 8 Wochen nach der neoadjuvanten Therapie durchgeführt, um das Ausmaß der Tumorregression ohne neu entdeckte Fernmetastasen zu bestätigen. Diejenigen, deren klinisches Stadium sich nach neoadjuvanter Therapie von T4 auf T3 ändert, werden in dieser Studie als geeignet angesehen.

Chirurgische Behandlung Präoperative Vorbereitung

1) Patienten, die älter als 60 Jahre sind oder seit über 10 Jahren rauchen, erhalten 3 Tage lang ein Lungenbeatmungstraining und eine Zerstäubungsbehandlung. 2) Die Darmvorbereitung erfolgt mit oralen kathartischen Medikamenten 12-24 Stunden vor der Operation. 3) Prophylaktische Antibiotika werden gegeben, sobald die Anästhesie begonnen hat, die zweiten Antibiotika werden gegeben, wenn die Operation länger als 3 Stunden dauert. 4）Die Harnröhrenkatheterisierung wird routinemäßig präoperativ durchgeführt. 5）Wenn der Patient sich weigert, den neuartigen Ansatz vor der Operation zu akzeptieren, wird er direkt in die traditionelle Gruppe aufgenommen. Wenn beide Zugänge für den Patienten akzeptabel sind, wird die Entscheidung, ob der neuartige Zugang verwendet wird, gemäß den intraoperativen Bedingungen getroffen (siehe Operationsanweisungen unten).

Operationsverfahren Allgemeine Anästhesie; Modifizierte Steinschnittposition; Etablierung des Pneumoperitoneums: Platzieren Sie einen Trokar 1 cm über dem Nabel, durch den das Pneumoperitoneum etabliert wird, und halten Sie den abdominalen Druck bei 12 mmHg (Millimeter Quecksilbersäule).

Trokarplatzierung: über dem Nabel (Trokar C, 10 mm), oberer rechter und linker Quadrant (Trokar B und D, 5 mm), unterer rechter Quadrant (Trokar A, 12 mm), unterer linker Quadrant (Trokar E, 5 mm) , Mittelpunkt zwischen Schambeinfuge und Nabel (Trokar F, 5 mm).

Bauchhöhlenerkundung: Erkunden Sie die Bauchhöhle nach dem Prinzip der Berührungslosigkeit, Schritt für Schritt von weit nach nah, erkunden Sie schließlich den Tumor.

Das Mesosigmoid und das Mesorektum werden vom rechten lateralen Rektum in Richtung der Wurzel der A. mesenterica inferior (IMA) präpariert. Die IMA wird durchtrennt und ligiert, ebenso die V. mesenterica inferior. Der hintere Raum des absteigenden Dickdarms wird präpariert, nachdem das Peritoneum neben dem linken Rektum eröffnet wurde. Das Rektum im Becken wird nacheinander vom hinteren Rektalraum, vorderen Rektalraum zum bilateralen Rektalraum mobilisiert. Der untere Rand des Tumors wird durch eine Klemme markiert. Der lineare Stapler wird im Becken platziert, um das distale Rektum unterhalb des Tumors zu klemmen, um zu sehen, ob die Durchtrennung mehr als 1 cm vom unteren Rand des Tumors entfernt durchgeführt werden kann. Wenn ja, wird das distale Rektum mit dem traditionellen Zugang durchtrennt (dh der Patient wird der traditionellen Gruppe zugeordnet). Der proximale Darm wird durch einen kleinen Mittellinienschnitt durchtrennt. Anschließend erfolgt die koloanale Anastomose intrakorporal. Im Becken wird eine chirurgische Drainage gelegt und routinemäßig eine terminale Ileostomie durchgeführt. Alle Schnitte sind geschlossen.

Wenn die distale rektale Durchtrennung nicht mehr als 1 cm vom unteren Rand des Tumors entfernt durchgeführt werden kann, wird der Anterior-Obturator-Nerv-Gateway-Ansatz verwendet (dh der Patient wird der experimentellen Gruppe zugeordnet). Die Schritte sind wie folgt: Das Peritoneum, das den Harnleiter und die A. iliaca externa bedeckt, wird mehr als 2 cm über den Vas deferens (männlich) oder das runde Ligament (weiblich) geöffnet. Der Retziusraum und die vesikohypogastrale Faszie werden freigelegt. Die Obturatorgefäße und der Obturatornerv werden richtig identifiziert. Es sollte darauf geachtet werden, Verletzungen zu vermeiden, wenn Energiegeräte in der Nähe des N. obturatorius verwendet werden. Das Tor wird dann durch das TME-Kompartiment (totale mesorektale Exzision) und das laterale Kompartiment geöffnet. Falls erforderlich, kann eine „Endoschlaufe“ durch den Zugang platziert werden, und die gebündelten Nerven S2–4, Ureter und Blasengefäße werden sanft nach kranial zurückgezogen, um die Lücke zu erweitern. Der lineare Stapler wird im Gateway platziert, um das distale Rektum vertikal zu durchtrennen. Die folgenden Verfahren sind die gleichen wie bei der oben beschriebenen traditionellen Gruppe.

Während der Operation werden folgende Variablen erfasst: Winkel zwischen Linearstapler und Rektum, Abstand von der Unterkante zum Resektionsrand, ob die Operation auf einen transanalen Zugang umgestellt wurde, Operationszeit, Blutungsvolumen, Anastomosenhöhe vom Analrand und die Länge der Heftlinie.

Postoperatives Management:

Die folgenden Informationen werden aufgezeichnet:

1) Vitalfunktionen (Körpertemperatur, Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck) werden routinemäßig überwacht, das Bruttovolumen der Flüssigkeitszufuhr und -ausgabe wird alle 24 Stunden aufgezeichnet, Blutroutinen, das umfassende Stoffwechselpanel und Gerinnungsfunktionstests werden alle 3 durchgeführt Tage. 2）Der Zeitpunkt der Entfernung des Katheters (Tage nach der Operation), das Restharnvolumen in der Blase wird durch Ultraschalluntersuchung gemessen. Ob es eine Bitte um erneute Katheterisierung oder die Einnahme oraler Medikamente gibt, um die Dysurie wieder zu erleben. Alle Patienten werden gebeten, den IPSS-Fragebogen (International prostate symptom score) auszufüllen, um die Harnfunktion zu beurteilen. 3）Der Zeitpunkt der Entfernung der Beckendrainage (Tage nach der Operation). 4）Ob kompliziert mit Anastomoseninsuffizienz, Ileus und lang anhaltender (mehr als 5 Tage) Lungen- oder Bauchinfektion. 5）Alle Informationen des pathologischen Berichts. 6）Postoperativer Krankenhausaufenthalt (Tage) Postoperative Radiochemotherapie Das Strahlentherapieprogramm ist das gleiche wie bei der neoadjuvanten Therapie. Eine Chemotherapie wird für Patienten mit Krebs im Stadium II empfohlen, die mit den folgenden Hochrisikofaktoren einhergehen: histologisch schlecht differenziert mit normaler nicht übereinstimmender Reparatur oder stabilem Mikrosatelliten (MSS), pT4 (pathologisches Stadium T 4), Gefäß-/Nerveninvasion, präoperativer Darmverschluss oder Perforation, ≤ 12 entnommene Lymphknoten und R1-Resektion. Das Chemotherapieprogramm ist das gleiche wie bei der neoadjuvanten Chemotherapie. Wenn ein Mismatch-Repair-Defekt (dMMR) oder eine hochgradige Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H) pathologisch bestätigt wird, wird keine Chemotherapie empfohlen. Patienten mit Krebs im Stadium III erhalten routinemäßig eine Chemotherapie.

Nachverfolgen

1) Informationen zur allgemeinen Krankengeschichte und zur körperlichen Untersuchung werden alle 3 Monate für 3 Jahre erhoben. 2) Bluttumormarker von CEA (carcinoembryonales Antigen) und CA19-9 (Kohlenhydrat-Antigen 19-9) werden alle 3 Monate für 3 Jahre getestet. 3) Abdominal- und Becken-Ultraschall- und Thorax-Röntgenuntersuchungen werden alle 3 Monate für 3 Jahre durchgeführt. 4) Abdominal- und Becken-MRT oder kontrastverstärkter CT-Scan werden jedes Jahr für 3 Jahre durchgeführt. 5) Die Koloskopie wird innerhalb von 1 Jahr nach der Operation durchgeführt. Bei Auffälligkeiten ist innerhalb eines halben Jahres eine erneute Untersuchung erforderlich. Wenn keine Auffälligkeiten festgestellt werden, einmal jährlich für 3 Jahre. Alle durch die Koloskopie während der Nachsorge neu entdeckten Adenome werden zur Resektion empfohlen. 6) Die Bewertung der sexuellen Funktion wird durch Ausfüllen des Fragebogens (IIEF-5) sowohl präoperativ als auch 1 Jahr später nach der Operation bewertet. 7) Tumorfreies 3-Jahres-Überleben (Monat): Die Zeit von der Operation bis zur Bestätigung des Lokalrezidivs oder der Fernmetastasierung des Tumors. Der Endpunkt des für die Nachsorge verlorenen Patienten ist das Datum des Verlusts. 30 Tage sind als ein Monat definiert. 8) 3-Jahres-Gesamtüberleben (Monat): Die Zeit von der Operation bis zum Tod. Der Endpunkt des für die Nachsorge verlorenen Patienten ist das Datum des Verlusts. 30 Tage sind als ein Monat definiert. 9) Stoma-Verschlusszeit (Monate seit Operation). Die Analfunktion wird anhand der Wexner-Skala 3 bzw. 12 Monate nach dem Stomaverschluss beurteilt.

(Zu möglichen Risiken und Vorteilen der Teilnahme an dieser Studie siehe Einzelheiten in der Einverständniserklärung.) Startdatum der Studie (tatsächlich) 01.12.2020 Abschlussdatum der Studie (voraussichtlich) 01.12.2025 (Alle Ergebnisse des letzten Patienten werden 3 Jahre nach der Operation erfasst, Tod oder Verlust bis zur Nachsorge des letzten Patienten.) Statistik IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) wird verwendet, um statistische Analysen durchzuführen. Der t-Test und der Mann-Whitney-U-Test wurden für quantitative Daten zwischen den Gruppen verwendet. Qualitative Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen, und die Überlebensverteilungen wurden mit dem Log-Rank-Test analysiert.