Een onderzoek naar de werkzaamheid van een nieuwe benadering voor het bereiken van laparoscopische distale rectale doorsnijding voor rectale kankers

Doel De veiligheid, haalbaarheid en voordelen bevestigen door de peri-operatieve variabelen, postoperatieve functionele en oncologische uitkomsten van patiënten met ultralaag rectumcarcinoom behandeld door laparoscopische traditionele distale rectale dissectie vs. transanterior obturator zenuwgateway-benadering te vergelijken.

Patiënten Patiënten met ultralaag rectumcarcinoom (≤ 5 cm vanaf de anus) die een laparoscopische radicale resectie (ISR-DST) moeten ondergaan zonder enige contra-indicatie voor algemene anesthesie, chirurgie of chemotherapie. (Zie details in het deel Geschiktheid) Steekproefomvang Er zijn twee groepen ontworpen, patiënten die de traditionele benadering moeten krijgen om het distale rectum door te snijden, worden toegewezen aan de controlegroep, patiënten die de transanterior obturator zenuwgateway-benadering moeten krijgen om het distale rectum te doorsnijden worden toegewezen aan de experimentele groep. Er moeten 100 gevallen worden ingeschreven voor de experimentele groep en niet minder dan 100 gevallen moeten worden ingeschreven voor de gecontroleerde groep.

Behandeling Als de deelnemer voldoet aan de vereisten voor dit onderzoek en ermee instemt om eraan deel te nemen, zal de deelnemer, eenmaal opgenomen in het ziekenhuis, de vastgestelde preoperatieve tests uitvoeren, waaronder bloedroutine, het uitgebreide metabolische panel, bloedstollingsfunctie, tumormarkers, bloedgroep, infectieuze ziektescreeningstests, CT-scan (computertomografie) van borst, buik en bekken en MRI (Magnetic Resonance Imaging), colonoscopie, echocardiogram, longfunctie, veneuze duplex echografie van benen. Alle mannelijke patiënten zullen routinematig worden gevraagd om preoperatief de IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) vragenlijst voor het scoren van seksuele functies in te vullen.

De volgende uitgebreide behandeling is afhankelijk van de onderzoeksresultaten:

Neoadjuvante therapie Het behandelplan wordt gemaakt volgens de NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Richtlijnen Diagnose en Behandeling Darmkanker (versie 1.2021).

Neoadjuvante chemoradiotherapie: Bekkenbestraling met een totale dosis van 50 Gy met 25 kuren in 5 weken. Neoadjuvante chemotherapie omvat enkelvoudige medicamenteuze therapie: capecitabine (CAP, 1250 mg/m2, BID) of dubbele medicamenteuze therapie: oxaliplatine gecombineerd met capecitabine (CapeOX, oxaliplatine 130 mg/m2, dag 1, capecitabine 1000 mg/m2, dag 1 ~ 14, daarna rust gedurende 7 dagen, elke 3 weken herhaald) of therapie met drie geneesmiddelen (mFOLFOX6, oxaliplatine 85 mg/m2 intraveneuze infusie gedurende 2 uur, leucovorinecalcium 400 mg/m2 intraveneuze infusie gedurende 2 uur, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intraveneuze infusie gedurende 1 dag, daarna 1200 mg/m2/d×2 dagen continue intraveneuze infusie met een totaal van 2400 mg/m2 gedurende 46 ~ 48 uur, elke 2 weken herhaald.

Abdominale en bekken-MRI en contrastversterkte CT zullen routinematig worden uitgevoerd 6 tot 8 weken na neoadjuvante therapie om de mate van tumorregressie zonder nieuw gevonden metastasen op afstand te bevestigen. Degenen bij wie het klinische stadium na neoadjuvante therapie verandert van T4 naar T3, komen in aanmerking voor deze studie.

Chirurgische behandeling Preoperatieve voorbereiding

1) Patiënten ouder dan 60 jaar of met een rookgeschiedenis van meer dan 10 jaar krijgen gedurende 3 dagen longventilatietraining en verstuivingsbehandeling. 2) Darmvoorbereiding zal 12-24 uur voor de operatie worden gedaan met orale catharsismedicatie. 3) Profylactische antibiotica worden gegeven zodra de anesthesie is begonnen, de tweede antibiotica wordt gegeven als de operatie langer dan 3 uur duurt. 4) Urethrale katheterisatie zal routinematig preoperatief worden uitgevoerd. 5）Als de patiënt vóór de operatie weigert de nieuwe benadering te accepteren, wordt hij direct ingeschreven in de traditionele groep. Als beide benaderingen aanvaardbaar zijn voor de patiënt, zal de beslissing om de nieuwe benadering te gebruiken worden genomen op basis van de intraoperatieve omstandigheden (zie onderstaande procedures).

Bedieningsprocedures Algemene anesthesie; Gewijzigde lithotomiepositie; Vestiging van pneumoperitoneum: plaats een trocart 1 cm boven de navel waardoor pneumoperitoneum ontstaat en houd de abdominale druk op 12 mmHg (millimeter kwik).

Trocar plaatsing: boven de navel (trocar C, 10 mm), kwadranten rechtsboven en links (trocars B en D, 5 mm), kwadrant rechtsonder (trocar A, 12 mm), kwadrant linksonder (trocar E, 5 mm) , het middelpunt tussen de symphysis pubica en de navel (trocart F, 5 mm).

Abdominale exploratie: Verken de buikholte in overeenstemming met het contactloze principe, stap voor stap van ver naar dichtbij, onderzoek de tumor uiteindelijk.

Het mesosigmoid en mesorectum worden ontleed van het rechter laterale rectum naar de wortel van de arteria mesenterica inferior (IMA). De IMA wordt doorgesneden en afgebonden, net als de onderste mesenteriale ader. Achterste ruimte van de dalende dikke darm wordt ontleed na opening van het peritoneum naast het linker rectum. Het rectum in het bekken wordt achtereenvolgens gemobiliseerd van de achterste rectale ruimte, de voorste rectale ruimte naar de bilaterale rectale ruimte. De onderste rand van de tumor wordt gemarkeerd door een klem. De lineaire nietmachine wordt in het bekken geplaatst om het distale rectum onder de tumor vast te klemmen om te zien of de doorsnijding meer dan 1 cm van de onderrand van de tumor kan worden gedaan. Zo ja, dan wordt het distale rectum doorgesneden volgens de traditionele benadering (dat betekent dat de patiënt wordt toegewezen aan de traditionele groep). De proximale darm wordt doorgesneden via een kleine incisie op de middellijn. Vervolgens wordt de coloanale anastomose intracorporaal uitgevoerd. Er wordt een chirurgische drain in het bekken geplaatst en routinematig wordt een terminale ileostoma uitgevoerd. Alle incisies zijn gesloten.

Als de distale rectale doorsnijding niet meer dan 1 cm van de onderrand van de tumor kan worden gedaan, wordt de anterieure obturatorzenuwgateway-benadering gebruikt (dat betekent dat de patiënt wordt toegewezen aan de experimentele groep). De stappen zijn als volgt: Het peritoneum dat de ureter en de externe iliacale slagader bedekt, wordt meer dan 2 cm geopend over de zaadleider (mannelijk) of het ronde ligament (vrouwelijk). De Retzius-ruimte en de vesicohypogastrische fascia zijn blootgelegd. De obturatorvaten en de obturatorzenuw zijn correct geïdentificeerd. Er moet voor worden gezorgd dat letsel wordt voorkomen bij het gebruik van energie-apparaten in de buurt van de obturatorzenuw. De gateway wordt vervolgens geopend via het TME-compartiment (totale mesorectale excisie) en het laterale compartiment. Indien nodig kan een "endoloop" door de gateway worden geplaatst en worden de gebundelde S2-4-zenuwen, ureter- en blaasvaten voorzichtig teruggetrokken in de richting van de schedel om de opening te vergroten. De lineaire nietmachine wordt in de gateway geplaatst om het distale rectum verticaal door te snijden. De volgende procedures zijn hetzelfde met de traditionele groep zoals hierboven beschreven.

Tijdens de operatie worden de volgende variabelen geregistreerd: de hoek tussen de lineaire nietmachine en het rectum, de afstand van de onderrand tot de resectiemarge, of de operatie is omgezet in transanale benadering, operatietijd, bloedingsvolume, anastomosehoogte vanaf anale rand en de lengte van de nietlijn.

Postoperatief beheer:

De volgende gegevens worden geregistreerd:

1) Vitale functies (lichaamstemperatuur, polsslag, ademhalingsfrequentie, bloeddruk) worden routinematig gecontroleerd, het bruto volume van de vloeistofinvoer en -uitvoer wordt elke 24 uur geregistreerd, bloedroutine, het uitgebreide metabole panel en coagulatiefunctietests worden elke 3 uitgevoerd dagen. 2) De tijd van verwijdering van de katheter (dagen na de operatie), het resterende urinevolume in de blaas zal worden gemeten door middel van echografisch onderzoek. Of er een verzoek is om opnieuw te worden gekatheteriseerd of om orale medicatie te nemen om de dysurie opnieuw te beleven. Alle patiënten zullen worden gevraagd om de IPSS-vragenlijst (International Prostaat Symptoom Score) in te vullen om de urinefunctie te beoordelen. 3) De tijd van verwijdering van de bekkendrainage (dagen na de operatie). 4) Of het nu gecompliceerd is met naadlekkage, ileus en langdurige (meer dan 5 dagen) long- of buikinfectie. 5) Alle informatie van het pathologische rapport. 6）Postoperatief ziekenhuisverblijf (dagen) Postoperatieve chemoradiotherapie Het radiotherapieprogramma is hetzelfde als bij de neoadjuvante therapie. Chemotherapie zal worden geadviseerd voor patiënten met kanker in stadium II die gepaard gaat met de volgende risicofactoren: histologisch slecht gedifferentieerd met normaal niet-overeenkomend herstel of stabiele microsatelliet (MSS), pT4 (pathologisch stadium T 4), vasculaire/zenuwinvasie, preoperatieve darmobstructie of perforatie, ≤ 12 lymfeklieren verwijderd en R1-resectie. Het chemotherapieprogramma is hetzelfde als bij neoadjuvante chemotherapie. Als mismatch repair defect (dMMR) of high-level microsatellite instability (MSI-H) wordt bevestigd door pathologie, wordt chemotherapie niet geadviseerd. Patiënten met kanker in stadium III krijgen routinematig chemotherapie.

Opvolgen

1) Informatie over de algemene medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek zal gedurende 3 jaar elke 3 maanden worden verzameld. 2) Bloedtumormarkers van CEA (carcino-embryonaal antigeen) en CA19-9 (koolhydraatantigeen 19-9) worden gedurende 3 jaar elke 3 maanden getest. 3) Echografie van de buik en het bekken en röntgenfoto's van de borst worden gedurende 3 jaar elke 3 maanden uitgevoerd. 4) MRI van buik en bekken of CT-scan met contrastmiddel wordt gedurende 3 jaar elk jaar uitgevoerd. 5) Colonoscopie wordt binnen 1 jaar na de operatie uitgevoerd. Als er een afwijking is, is binnen een half jaar een heronderzoek nodig. Als er geen afwijking wordt gevonden, eenmaal per jaar gedurende 3 jaar. Alle nieuw gevonden adenomen worden bij de coloscopie tijdens de follow-up aanbevolen om te worden gereseceerd. 6) Seksuele functiescore wordt beoordeeld door het invullen van de vragenlijst (IIEF-5), zowel preoperatief als 1 jaar later na de operatie. 7) 3-jaars tumorvrije overleving (maand): de tijd vanaf de operatie tot bevestiging van lokaal recidief van de tumor of metastase op afstand. Het eindpunt van de patiënt lost to follow-up is de verliesdatum. 30 dagen wordt gedefinieerd als een maand. 8) 3-jaars totale overleving (maand): de tijd van operatie tot overlijden. Het eindpunt van de patiënt lost to follow-up is de verliesdatum. 30 dagen wordt gedefinieerd als een maand. 9) Sluitingstijd stoma (maanden sinds operatie). De anale functie wordt respectievelijk 3 maanden en 12 maanden na het sluiten van de stoma beoordeeld met behulp van de Wexner-schaal.

(Zie voor de mogelijke risico's en voordelen van deelname aan dit onderzoek de details in het document met geïnformeerde toestemming.) Startdatum onderzoek (feitelijk) 01-12-2020 Einddatum onderzoek (verwacht) 01-12-2025 (Alle uitkomsten van de laatste patiënt worden geregistreerd 3 jaar na de operatie, overlijden of verlies voor follow-up van de laatste patiënt.) Statistiek IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) zal worden gebruikt om statistische analyses uit te voeren. De t-test en Mann-Whitney U-test werden gebruikt voor kwantitatieve gegevens tussen groepen. Kwalitatieve gegevens werden vergeleken door Chi-kwadraattest of Fisher's exact-test en overlevingsverdelingen werden geanalyseerd door log-rank-test.