Badanie skuteczności nowego podejścia do wykonania laparoskopowego przecięcia dystalnej części odbytnicy w przypadku raka odbytnicy

Cel Potwierdzenie bezpieczeństwa, wykonalności i korzyści poprzez porównanie zmiennych okołooperacyjnych, pooperacyjnych wyników czynnościowych i onkologicznych pacjentów z ultraniskim rakiem odbytnicy leczonych laparoskopowo tradycyjnym dystalnym wycięciem dystalnego odcinka odbytnicy z podejściem przez bramkę nerwu zasłonowego przezprzednią.

Pacjenci Pacjenci z ultraniskim (≤5 cm od brzegu odbytu) rakiem odbytnicy, którzy mają być poddani laparoskopowej radykalnej resekcji (ISR-DST) bez przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego, operacji lub chemioterapii. (Szczegóły w części Kwalifikowalność) Wielkość próby Zaprojektowano dwie grupy, pacjenci, którzy mają otrzymać tradycyjne podejście do przecięcia dystalnej części odbytnicy, są przypisani do grupy kontrolnej, pacjenci, którzy mają otrzymać dostęp przezprzedni przez bramkę nerwu zasłonowego w celu przecięcia dystalnej części odbytnicy przydzielono do grupy eksperymentalnej. Do grupy eksperymentalnej należy zapisać 100 przypadków, a do grupy kontrolnej nie mniej niż 100 przypadków.

Leczenie Jeśli uczestnik spełnia wymagania tego badania i zgadza się wziąć w nim udział, po hospitalizacji uczestnik wykona ustalone badania przedoperacyjne, w tym rutynowe badania krwi, kompleksowy panel metaboliczny, funkcję krzepnięcia krwi, markery nowotworowe, grupę krwi, infekcję badania przesiewowe w kierunku chorób, tomografia komputerowa klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz MRI (rezonans magnetyczny), kolonoskopia, echokardiogram, badanie czynności płuc, ultrasonografia żylna dupleks nóg. Wszyscy pacjenci płci męskiej będą rutynowo proszeni o wypełnienie kwestionariusza oceny funkcji seksualnych IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) przed operacją.

Od wyników badań uzależnione będzie dalsze kompleksowe leczenie:

Terapia neoadjuwantowa Plan leczenia zostanie opracowany zgodnie z wytycznymi NCCN (National Comprehensive Cancer Network) dotyczącymi diagnostyki i leczenia raka jelita grubego (wersja 1.2021).

Chemioradioterapia neoadjuwantowa: Radioterapia miednicy dawką całkowitą 50 Gy z 25 kursami w ciągu 5 tygodni. Chemioterapia neoadiuwantowa obejmuje terapię jednolekową: kapecytabiną (CAP, 1250 mg/m2, BID) lub terapię dwulekową: oksaliplatyna w skojarzeniu z kapecytabiną (CapeOX, oksaliplatyna 130 mg/m2, dzień 1, kapecytabina 1000 mg/m2, dzień 1 ~ 14, następnie odpoczynek przez 7 dni, powtarzany co 3 tygodnie) lub trójlekowa (mFOLFOX6, oksaliplatyna 85 mg/m2 wlew dożylny przez 2 godziny, leukoworyna wapniowa 400 mg/m2 we wlewie dożylnym przez 2 godziny, 5-FU (fluorouracyl) 400 mg/ m2 w infuzji dożylnej przez 1 dzień, następnie 1200 mg/m2/d×2 dni w ciągłym wlewie dożylnym, łącznie 2400 mg/m2 przez 46 ~ 48 godzin, powtarzane co 2 tygodnie.

MRI jamy brzusznej i miednicy oraz tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym będą rutynowo wykonywane 6 do 8 tygodni po leczeniu neoadjuwantowym, aby potwierdzić zakres regresji guza bez nowo stwierdzonych odległych przerzutów. Osoby, których stopień zaawansowania klinicznego po terapii neoadiuwantowej zmieni się z T4 na T3, zostaną uznane za kwalifikujące się do tego badania.

Leczenie chirurgiczne Przygotowanie przedoperacyjne

1) Pacjenci w wieku powyżej 60 lat lub palący od ponad 10 lat zostaną przeszkoleni w zakresie wentylacji płuc i zabiegu atomizacji przez 3 dni. 2) Przygotowanie jelita zostanie wykonane doustnymi lekami przeczyszczającymi 12-24 godziny przed operacją. 3) Antybiotyki profilaktyczne zostaną podane po rozpoczęciu znieczulenia, drugi antybiotyk zostanie podany, jeśli operacja będzie trwała dłużej niż 3 godziny. 4) Cewnikowanie cewki moczowej będzie rutynowo wykonywane przed operacją. 5）Jeżeli pacjent odmówi akceptacji nowego podejścia przed operacją, zostanie bezpośrednio włączony do grupy tradycyjnej. Jeśli oba podejścia są akceptowalne dla pacjenta, decyzja o zastosowaniu nowego podejścia zostanie podjęta zgodnie z warunkami śródoperacyjnymi (patrz procedury operacyjne poniżej).

Procedury operacyjne Znieczulenie ogólne; Zmodyfikowana pozycja litotomii; Powstanie odmy otrzewnowej: Umieścić trokar 1 cm nad pępkiem, przez który utworzy się odma otrzewnowa i utrzymać ciśnienie w jamie brzusznej na poziomie 12 mmHg (milimetry słupa rtęci).

Umiejscowienie trokara: nad pępkiem (trokar C, 10 mm), prawy górny i lewy kwadrant (trokar B i D, 5 mm), prawy dolny kwadrant (trokar A, 12 mm), lewy dolny kwadrant (trokar E, 5 mm) , punkt środkowy między spojeniem łonowym a pępkiem (trokar F, 5 mm).

Eksploracja jamy brzusznej: Eksploracja jamy brzusznej zgodnie z zasadą bezkontaktową, krok po kroku od dalekiej do bliskiej, docelowo eksploracja guza.

Krezkę mezosigmoidalną i mezorektum wycina się od prawego bocznego odbytnicy w kierunku nasady tętnicy krezkowej dolnej (IMA). IMA jest przecięta i podwiązana, podobnie jak żyła krezkowa dolna. Po otwarciu otrzewnej obok lewego odbytnicy preparuje się tylną przestrzeń okrężnicy zstępującej. Odbytnicę w miednicy mobilizowano kolejno z tylnej przestrzeni odbytniczej, przedniej przestrzeni odbytniczej do obustronnej przestrzeni odbytniczej. Dolna krawędź guza jest zaznaczona zaciskiem. Stapler liniowy umieszcza się w miednicy w celu zaciśnięcia dystalnej części odbytnicy poniżej guza, aby sprawdzić, czy przecięcie można wykonać dalej niż 1 cm od dolnej krawędzi guza. Jeśli tak, dalsza część odbytnicy zostanie przecięta z dostępu tradycyjnego (to znaczy, że pacjent zostanie przydzielony do grupy tradycyjnej). Bliższą część jelita przecina się przez małe nacięcie w linii środkowej. Następnie wewnątrzustrojowo zostanie wykonane zespolenie okrężniczo-odbytnicze. W miednicy umieszcza się dren chirurgiczny i rutynowo wykonuje się końcową ileostomię. Wszystkie nacięcia są zamknięte.

Jeśli przecięcie dystalnej części odbytnicy nie może być wykonane dalej niż 1 cm od dolnej krawędzi guza, zostanie zastosowane podejście z dostępu przedniego nerwu zasłonowego (oznacza to, że pacjent zostanie przydzielony do grupy eksperymentalnej). Etapy są następujące: Otrzewną pokrywającą moczowód i tętnicę biodrową zewnętrzną otwiera się na więcej niż 2 cm w poprzek nasieniowodu (mężczyzna) lub więzadła obłego (kobieta). Przestrzeń Retziusa i powięź pęcherzowo-podbrzuszna są odsłonięte. Naczynia zasłonowe i nerw zasłonowy są prawidłowo zidentyfikowane. Należy zachować ostrożność, aby uniknąć obrażeń podczas używania urządzeń energetycznych w pobliżu nerwu zasłonowego. Brama jest następnie otwierana przez przedział TME (całkowite wycięcie mezorektum) i przedział boczny. Jeśli to konieczne, przez bramę można umieścić „pętlę endooptyczną”, a połączone nerwy S2-4, moczowód i naczynia pęcherza moczowego delikatnie wycofywać w kierunku czaszkowym, aby poszerzyć szczelinę. Stapler liniowy jest umieszczany w bramie w celu pionowego przecięcia dystalnej części odbytnicy. Poniższe procedury są takie same jak w przypadku grupy tradycyjnej, jak opisano powyżej.

Podczas operacji rejestrowane będą następujące zmienne: kąt między staplerem liniowym a odbytnicą, odległość od dolnej krawędzi do marginesu resekcji, czy operacja została przekształcona w dostęp przezodbytniczy, czas operacji, objętość krwawienia, wysokość zespolenia od brzegu odbytu oraz długość linii zszywania.

Postępowanie pooperacyjne:

Następujące informacje zostaną zapisane:

1) Oznaki życiowe (temperatura ciała, częstość tętna, częstość oddechów, ciśnienie krwi) są rutynowo monitorowane, co 24 godziny rejestrowana jest ogólna objętość przyjmowanych i wydalanych płynów, co 3 godziny przeprowadzane są rutynowe badania krwi, kompleksowy panel metaboliczny i testy funkcji krzepnięcia dni. 2) W czasie usunięcia cewnika (dni po operacji), objętość moczu zalegającego w pęcherzu zostanie zmierzona za pomocą badania ultrasonograficznego. Czy istnieje prośba o ponowne cewnikowanie lub przyjmowanie leków doustnych w celu ponownego przeżycia dysurii. Wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza IPSS (International Prostate Symptom Score) w celu oceny czynności układu moczowego. 3) Czas usunięcia drenażu miednicy (dni po operacji). 4) Powikłane nieszczelnością zespolenia, niedrożnością jelit i długotrwałym (powyżej 5 dni) zakażeniem płuc lub jamy brzusznej. 5) Wszystkie informacje z raportu patologicznego. 6）Pobyt w szpitalu pooperacyjnym (dni) Pooperacyjna chemioradioterapia Program radioterapii jest taki sam jak w przypadku terapii neoadjuwantowej. Chemioterapia będzie zalecana pacjentom z rakiem w II stopniu zaawansowania, któremu towarzyszą następujące czynniki wysokiego ryzyka: słabo zróżnicowany histologicznie z normalną niedopasowaną naprawą lub stabilną mikrosatelitą (MSS), pT4 (stadium patologiczne T4), naciekanie naczyń/nerwów, przedoperacyjna niedrożność jelit lub perforacja, pobranie ≤ 12 węzłów chłonnych i resekcja R1. Program chemioterapii jest taki sam jak w przypadku chemioterapii neoadiuwantowej. Jeśli patologia potwierdzi defekt naprawy niedopasowania (dMMR) lub niestabilność mikrosatelitarną wysokiego poziomu (MSI-H), chemioterapia nie będzie zalecana. Pacjenci z rakiem w stadium III będą rutynowo otrzymywać chemioterapię.

Podejmować właściwe kroki

1) Informacje na temat ogólnego wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego będą zbierane co 3 miesiące przez 3 lata. 2) Markery nowotworowe krwi CEA (antygen rakowo-płodowy) i CA19-9 (antygen węglowodanowy 19-9) będą badane co 3 miesiące przez 3 lata. 3) Badania USG jamy brzusznej i miednicy mniejszej oraz RTG klatki piersiowej będą wykonywane co 3 miesiące przez 3 lata. 4) MRI jamy brzusznej i miednicy lub tomografia komputerowa z kontrastem będą wykonywane co roku przez 3 lata. 5) Kolonoskopia zostanie wykonana w ciągu 1 roku po operacji. Jeśli wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości, ponowne badanie będzie wymagane w ciągu pół roku. W przypadku braku nieprawidłowości raz w roku przez 3 lata. Zaleca się resekcję wszystkich nowo wykrytych gruczolaków w kolonoskopii podczas obserwacji. 6) Ocena funkcji seksualnych polega na wypełnieniu kwestionariusza (IIEF-5) zarówno przed operacją, jak i po roku od operacji. 7) 3-letnie przeżycie wolne od guza (miesiąc): Czas od operacji do potwierdzenia wznowy miejscowej lub odległego przerzutu guza. Punktem końcowym utraty pacjenta z obserwacji jest data utraty. 30 dni to jeden miesiąc. 8) 3-letnie przeżycie całkowite (miesiąc): Czas od operacji do zgonu. Punktem końcowym utraty pacjenta z obserwacji jest data utraty. 30 dni to jeden miesiąc. 9) Czas zamknięcia stomii (miesiące od operacji). Czynność odbytu ocenia się za pomocą skali Wexnera odpowiednio po 3 i 12 miesiącach od zamknięcia stomii.

(Jeśli chodzi o możliwe ryzyko i korzyści wynikające z udziału w tym badaniu, patrz szczegóły w dokumencie świadomej zgody.) Data rozpoczęcia badania (rzeczywista) 2020-12-01 Data zakończenia badania (przewidywana) 2025-12-01 (Wszystkie wyniki ostatniego pacjenta są rejestrowane 3 lata po operacji, zgon lub utrata obserwacji ostatniego pacjenta.) Statystyki IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) będzie używany do wykonywania analiz statystycznych. Test t i test U Manna-Whitneya zastosowano do danych ilościowych między grupami. Dane jakościowe porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, a rozkłady przeżycia przeanalizowano za pomocą testu log-rank.