直肠癌腹腔镜远端直肠横断术新方法的疗效研究

目的 通过比较腹腔镜传统远端直肠剥离术与经前闭孔神经通路入路治疗超低位直肠癌患者的围手术期变量、术后功能和肿瘤学结果，确认其安全性、可行性和优势。

患者 接受腹腔镜根治性切除术（ISR-DST）的超低位（距肛缘≤5cm）直肠癌患者，无任何全身麻醉、手术或化疗禁忌症。 （详见资格部分） 样本量 设计了两组，接受传统入路横切远端直肠的患者被分配到对照组，接受经前闭孔神经通路入路横切远端直肠的患者被分配到对照组被分配到实验组。 试验组拟招募100例，对照组不少于100例。

治疗 如果参与者符合本研究的要求并同意参与，一旦入院，参与者将完成既定的术前检查，包括血常规、综合代谢组、凝血功能、肿瘤标志物、血型、传染性疾病筛查测试、胸部、腹部和盆腔 CT（计算机断层扫描）扫描和 MRI（磁共振成像）、结肠镜检查、超声心动图、肺功能、腿部静脉多普勒超声检查。 所有男性患者将被常规要求在术前填写 IIEF-5（国际勃起功能指数-5）性功能评分问卷。

以下综合治疗将视检查结果而定：

新辅助治疗 根据NCCN（美国国家综合癌症网络）结直肠癌诊治指南（1.2021版）制定治疗方案。

新辅助放化疗：盆腔放疗，总剂量50Gy，5周25个疗程。 新辅助化疗包括单药治疗：卡培他滨（CAP，1250 mg/m2，BID）或双药治疗：奥沙利铂联合卡培他滨（CapeOX，奥沙利铂130 mg/m2，第1天，卡培他滨1000mg/m2，第1~14天，然后休息 7 天，每 3 周重复一次）或三药治疗（mFOLFOX6，奥沙利铂 85 mg/m2 静脉滴注 2 小时，亚叶酸钙 400 mg/m2 静脉滴注 2 小时，5-FU（氟尿嘧啶）400 mg/m2 m2静脉滴注1天，然后1200mg/m2/d×2天连续静脉滴注，总量为2400mg/m2，持续46～48小时，每2周重复一次。

新辅助治疗后 6 至 8 周将常规进行腹部和盆腔 MRI 和对比增强 CT，以确认肿瘤消退的程度，没有新发现的远处转移。 那些在新辅助治疗后临床分期从 T4 变为 T3 的患者将被视为符合本研究的条件。

手术治疗 术前准备

1）60岁以上或有10年以上吸烟史的患者，接受3天的肺通气训练和雾化治疗。 2) 手术前12-24小时进行肠道准备，口服泻药。 3）麻醉开始后给予预防性抗生素，手术超过3小时给予第二次抗生素。 4）术前常规导尿。 5）如果患者术前拒绝接受新入路，则直接入组传统组。 如果患者可以接受这两种方法，则将根据术中情况决定是否使用新方法（见下文操作程序）。

手术程序全身麻醉；改良截石位；建立气腹：在脐上1cm处放置套管针建立气腹，保持腹压12mmHg（毫米汞柱）。

套管针位置：脐上方（套管针 C，10 毫米）、右上和左上象限（套管针 B 和 D，5 毫米）、右下象限（套管针 A，12 毫米）、左下象限（套管针 E，5 毫米） ，耻骨联合和脐带之间的中点（套管针 F，5 毫米）。

腹部探查：按照非接触原则探查腹腔，由远及近逐层探查，最终探查肿瘤。

从右侧直肠向肠系膜下动脉 (IMA) 的根部解剖乙状结肠系膜和直肠系膜。 IMA 被横切和结扎，肠系膜下静脉也是如此。 打开左直肠旁边的腹膜后，解剖降结肠的后部空间。 盆腔内的直肠依次从直肠后间隙、直肠前间隙到双侧直肠间隙游离。 肿瘤的下边缘用夹子标记。 将直线吻合器置于骨盆内，夹住肿瘤下方的远端直肠，看能否在距离肿瘤下缘1cm以上的地方进行横切。 如果是，远端直肠将通过传统方法横切（这意味着患者将被分配到传统组）。 通过小的中线切口横切近端肠。 然后将在体内进行结肠肛管吻合术。 将手术引流管放置在骨盆中，并常规进行末端回肠造口术。 关闭所有切口。

如果远端直肠横断距离肿瘤下缘不能超过 1cm，则采用闭孔前神经通路入路（即患者将被分配到实验组）。 步骤如下： 将覆盖输尿管和髂外动脉的腹膜打开超过输精管（男）或圆韧带（女）2厘米以上。 暴露 Retzius 间隙和膀胱下腹筋膜。 正确识别闭孔血管和闭孔神经。 在闭孔神经附近使用能量装置时，应小心避免受伤。 然后通过 TME（全直肠系膜切除术）室和外侧室打开网关。 如有必要，可通过网关放置一个“endoloop”，将捆绑的 S2-4 神经、输尿管和膀胱血管轻轻向颅骨方向牵拉以扩大间隙。 线性吻合器放置在通道中以垂直横切远端直肠。 以下步骤与上述传统组相同。

手术过程中记录以下变量：直线吻合器与直肠的夹角、下缘至切缘的距离、是否转经肛门入路、手术时间、出血量、肛缘吻合口高度和装订线的长度。

术后处理：

将记录以下信息：

1）生命体征（体温、脉率、呼吸率、血压）常规监测，每24小时记录一次进出液总量，每3小时进行一次血常规、综合代谢检查和凝血功能检查天。 2）拔管时间（术后天数），超声检查测量膀胱内残余尿量。 是否要求重新导尿或口服药物缓解排尿困难。 将要求所有患者完成 IPSS（国际前列腺症状评分）问卷以评估泌尿功能。 3）盆腔引流取出时间（术后天数）。 4）是否合并吻合口漏、肠梗阻和长期（5天以上）肺部或腹部感染。 5）病理报告的所有信息。 6）术后住院时间（天） 术后放化疗 放疗方案与新辅助治疗相同。 伴有以下高危因素的 II 期癌症患者建议化疗：组织学低分化伴正常错配修复或稳定的微卫星 (MSS)、pT4（病理分期 T 4）、血管/神经侵犯、术前肠梗阻或穿孔，≤ 12 个淋巴结切除和 R1 切除。 化疗方案与新辅助化疗相同。 如果经病理证实存在错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），则不建议进行化疗。 III 期癌症患者将常规接受化疗。

跟进

1) 一般病史和体格检查信息将每 3 个月收集一次，为期 3 年。 2）CEA（癌胚抗原）和CA19-9（碳水化合物抗原19-9）血液肿瘤标志物每3个月检测一次，为期3年。 3) 腹部和盆腔超声和胸部X光检查将每3个月进行一次，持续3年。 4) 腹部和盆腔 MRI 或对比增强 CT 扫描将在 3 年内每年进行一次。 5) 术后1年内进行肠镜检查。 如有异常，需在半年内复查。 如未发现异常，每年一次，连续3年。 随访期间结肠镜检查新发现的腺瘤均建议切除。 6) 术前和术后1年均通过填写调查问卷(IIEF-5)评估性功能评分。 7）3年无瘤生存期（月）：从手术到确认肿瘤局部复发或远处转移的时间。 失访患者的终点是失访日期。 30天定义为一个月。 8）3年总生存期（月）：从手术到死亡的时间。 失访患者的终点是失访日期。 30天定义为一个月。 9) 造口关闭时间（手术后的月数）。 肛门功能分别在造口关闭后 3 个月和 12 个月通过 Wexner 量表进行评估。

（至于参与本试验可能的风险和益处，详见知情同意书。） 研究开始日期（实际）2020-12-01 研究完成日期（预期）2025-12-01（记录最后一位患者术后 3 年的所有结果，包括最后一位患者的死亡或失访。） Statistics IBM SPSS（社会科学统计软件包）Statistics 25（IBM, Inc., Armonk, NY）将用于执行统计分析。 t检验和Mann-Whitney U检验用于组间定量数据。 通过卡方检验或 Fisher 精确检验比较定性数据，并通过对数秩检验分析生存分布。