En studie om effektiviteten av ett nytt tillvägagångssätt för att uppnå laparoskopisk distal rektal transektion för rektalcancer

Syfte Att bekräfta säkerheten, genomförbarheten och fördelarna genom att jämföra de perioperativa variablerna, postoperativa funktionella och onkologiska utfall hos patienter med ultralåg rektalcancer som behandlats med laparoskopisk traditionell distal rektaldissektion jämfört med transanterior obturatornerve gateway.

Patienter Patienter med ultralåg (≤5 cm från analkanten) rektalcancer som ska genomgå laparoskopisk radikal resektion (ISR-DST) utan några kontraindikationer för generell anestesi, kirurgi eller kemoterapi. (Se detaljer i kvalificeringsdelen) Provstorlek Två grupper är utformade, patienter som ska få det traditionella tillvägagångssättet för att transektera den distala ändtarmen tilldelas kontrollgruppen, patienter som ska få den transanteriora obturatornervens gateway tillvägagångssätt för att transektera den distala ändtarmen tilldelas experimentgruppen. 100 fall ska registreras för försöksgruppen och minst 100 fall ska registreras för den kontrollerade gruppen.

Behandling Om deltagaren överensstämmer med kraven för denna studie och samtycker till att delta i den, efter sjukhusvistelse, kommer deltagaren att slutföra de etablerade preoperativa testerna inklusive blodrutin, den omfattande metaboliska panelen, blodkoagulationsfunktion, tumörmarkörer, blodtyp, smittsam sjukdomsscreeningtest, bröst-, buk- och bäcken-CT (datortomografi) och MRI (magnetisk resonanstomografi), koloskopi, ekokardiogram, lungfunktion, venös duplex ultraljud av ben. Alla manliga patienter kommer rutinmässigt att uppmanas att fylla i IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) frågeformulär för sexuell funktionsvärdering preoperativt.

Följande omfattande behandling kommer att bero på undersökningsresultaten:

Neoadjuvant terapi Behandlingsplanen kommer att göras i enlighet med NCCN (National Comprehensive Cancer Network) riktlinjer för diagnos och behandling av kolorektal cancer (version 1.2021).

Neoadjuvant kemoradioterapi: Bäckenstrålbehandling med en total dos på 50 Gy med 25 kurer på 5 veckor. Neoadjuvant kemoterapi inkluderar enkelläkemedelsterapi: capecitabin (CAP, 1250 mg/m2, två gånger dagligen) eller dubbelläkemedelsterapi: oxaliplatin kombinerat med capecitabin (CapeOX, oxaliplatin 130 mg/m2, dag 1, capecitabin 1000mg/m2, sedan 1000mg/m2, sedan 1 vila i 7 dagar, upprepad var tredje vecka) eller treläkemedelsbehandling (mFOLFOX6, oxaliplatin 85 mg/m2 intravenös infusion i 2 timmar, leukovorinkalcium 400 mg/m2 intravenös infusion i 2 timmar, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intravenös infusion under 1 dag, Därefter 1200 mg/m2/d×2 dagars kontinuerlig intravenös infusion med totalt 2400 mg/m2 under 46 ~ 48 timmar, upprepat varannan vecka.

Mag- och bäcken-MR och kontrastförstärkt CT kommer att utföras rutinmässigt 6 till 8 veckor efter neoadjuvant terapi för att bekräfta omfattningen av tumörregression utan nyfunna fjärrmetastaser. De vars kliniska stadium efter neoadjuvant terapi ändras från T4 till T3 kommer att ses som kvalificerade i denna studie.

Kirurgisk behandling Preoperativ förberedelse

1) Patienter som är äldre än 60 år eller som har röka i historien i över 10 år kommer att få lungventilationsträning och finfördelningsbehandling under 3 dagar. 2) Tarmförberedelse kommer att göras med orala kathartiska läkemedel 12-24 timmar före operationen. 3) Profylaktisk antibiotika ges när narkosen påbörjats, den andra antibiotikan ges om operationen varar i mer än 3 timmar. 4) Urethral kateterisering kommer att göras rutinmässigt preoperativt. 5）Om patienten vägrar att acceptera det nya tillvägagångssättet före operationen, kommer de att direkt registreras i den traditionella gruppen. Om båda tillvägagångssätten är acceptabla för patienten, kommer beslutet om att använda det nya tillvägagångssättet att fattas enligt de intraoperativa förhållandena (se operationsprocedurer nedan).

Operationsprocedurer Generell anestesi; Modifierad litotomiposition; Etablering av pneumoperitoneum: Placera en trokar 1 cm ovanför naveln för att etablera pneumoperitoneum och hålla buktrycket på 12 mmHg (millimeter kvicksilver).

Trokarplacering: ovanför naveln (trokar C, 10 mm), övre högra och vänstra kvadranter (trokar B och D, 5 mm), nedre högra kvadrant (trokar A, 12 mm), nedre vänstra kvadrant (trokar E, 5 mm) , mittpunkten mellan blygdsymfysen och naveln (trokar F, 5 mm).

Bukutforskning: Utforska bukhålan i enlighet med principen om icke-kontakt, från långt till nära steg för steg, utforska tumören till sist.

Mesosigmoid och mesorectum dissekeras från höger lateral rektum mot roten av den inferior mesenteriska artären (IMA). IMA genomskärs och ligeras, så även den nedre mesenteriska venen. Det bakre utrymmet i den nedåtgående tjocktarmen dissekeras efter att bukhinnan öppnats bredvid den vänstra ändtarmen. Rektum i bäckenet har mobiliserats från bakre rektalutrymme, främre rektalutrymme till bilateralt rektalutrymme successivt. Den nedre kanten av tumören är markerad med en klämma. Den linjära häftapparaten placeras i bäckenet för att klämma fast den distala rektum under tumören för att se om tvärsnittet kan göras mer än 1 cm från tumörens nedre kant. Om ja, kommer den distala ändtarmen att genomskäras av den traditionella metoden (det betyder att patienten kommer att tilldelas den traditionella gruppen). Den proximala tarmen genomskärs genom ett litet mittlinjesnitt. Sedan kommer den koloanala anastomosen att göras intrakorporealt. En kirurgisk dränering placeras i bäckenet och en terminal ileostomi utförs rutinmässigt. Alla snitt är stängda.

Om den distala rektala transektionen inte kan göras mer än 1 cm från tumörens nedre kant, kommer den främre obturatornervens gateway att användas (det betyder att patienten kommer att tilldelas experimentgruppen). Stegen är följande: Bukhinnan som täcker urinledaren och den yttre höftbensartären öppnas mer än 2 cm över sädesledaren (hane) eller det runda ligamentet (hona). Retzius-utrymmet och den vesikohypogastriska fascian är exponerade. Obturatorkärlen och obturatornerven är korrekt identifierade. Försiktighet bör iakttas för att undvika skador vid användning av energiapparater nära obturatornerven. Gatewayen öppnas sedan genom TME-facket (total mesorektal excision) och det laterala facket. Vid behov kan en "endoloop" placeras genom gatewayen, och de buntade S2-4-nerverna, urinledaren och blåskärlen dras försiktigt tillbaka mot kranialriktningen för att vidga gapet. Den linjära häftapparaten placeras i porten för att vertikalt transektera den distala ändtarmen. Följande procedurer är desamma med den traditionella gruppen som beskrivs ovan.

Under operationen kommer följande variabler att registreras: vinkeln mellan den linjära häftapparaten och ändtarmen, avståndet från den nedre kanten till resektionsmarginalen, om operationen konverterats till transanal inflygning, operationstid, blödningsvolym, anastomotisk höjd från analkanten och längden på häftlinjen.

Postoperativ hantering:

Följande information kommer att registreras:

1）Vitala tecken (kroppstemperatur, puls, andningsfrekvens, blodtryck) övervakas rutinmässigt, bruttovolymen av vätskeinmatning och -utgång kommer att registreras var 24:e timme, blodrutin, den omfattande metaboliska panelen och koagulationsfunktionstester kommer att utföras var tredje dagar. 2) Tidpunkten för borttagning av kateter (dagar efter operation), kvarvarande urinvolym i urinblåsan kommer att mätas med ultraljudsundersökning. Oavsett om det finns en begäran om att bli omkateteriserad eller ta oral medicin för att återuppleva dysurin. Alla patienter kommer att bli ombedda att fylla i IPSS (International prostate symptom score) frågeformuläret för att bedöma urinfunktionen. 3） Tidpunkten för borttagning av bäckendränering (dagar efter operation). 4） Oavsett om det är komplicerat med anastomotiskt läckage, ileus och långvarig (mer än 5 dagar) lung- eller bukinfektion. 5）All information i den patologiska rapporten. 6）Postoperativ sjukhusvistelse (dagar) Postoperativ kemoradioterapi Strålbehandlingsprogrammet är detsamma med neoadjuvant terapi. Cytostatika kommer att rekommenderas för patienter med stadium II cancer åtföljd av följande högriskfaktorer: histologiskt dåligt differentierad med normal felaktig reparation eller stabil mikrosatellit (MSS), pT4 (patologiskt stadium T 4), vaskulär/nerveinvasion, preoperativ tarmobstruktion eller perforering, ≤ 12 lymfkörtlar hämtade och R1-resektion. Cytostatikaprogrammet är detsamma med neoadjuvant kemoterapi. Om missmatch reparationsdefekt (dMMR) eller högnivåmikrosatellitinstabilitet (MSI-H) bekräftas av patologi, kommer kemoterapi inte att rekommenderas. Patienter med stadium III cancer kommer rutinmässigt att få kemoterapi.

Uppföljning

1) Information om allmän sjukdomshistoria och fysisk undersökning kommer att samlas in var 3:e månad under 3 år. 2) Blodtumörmarkörer för CEA (karcinoembryonalt antigen) och CA19-9 (kolhydratantigen 19-9) kommer att testas var tredje månad i 3 år. 3) Ultraljudsundersökningar av buken och bäckenet och lungröntgen kommer att utföras var tredje månad i 3 år. 4) Mag- och bäcken-MR eller kontrastförstärkt datortomografi kommer att göras varje år i 3 år. 5) Koloskopi kommer att utföras inom 1 år efter operationen. Om det finns någon avvikelse krävs omprövning inom ett halvår. Om ingen avvikelse hittas, en gång per år i 3 år. Alla nyfunna adenom vid koloskopin under uppföljning rekommenderas att resekeras. 6) Sexuell funktionspoäng bedöms genom att fylla i frågeformuläret (IIEF-5) både preoperativt och 1 år senare efter operationen. 7) 3-års tumörfri överlevnad (månad): Tiden från operation till bekräftelse av tumörens lokala återfall eller fjärrmetastaser. Slutpunkten för patienten som förlorats vid uppföljning är datumet för förlusten. 30 dagar definieras som en månad. 8) 3-års överlevnad (månad): Tiden från operation till dödsfall. Slutpunkten för patienten som förlorats vid uppföljning är datumet för förlusten. 30 dagar definieras som en månad. 9) Stomistängningstid (månader sedan operation). Anal funktion bedöms med Wexner-skala 3 månader respektive 12 månader efter stomiförslutning.

(Angående möjliga risker och fördelar med att delta i denna prövning, se detaljerna i dokumentet för informerat samtycke.) Studiens startdatum (faktiskt) 2020-12-01 Studiens slutdatum (förväntat) 2025-12-01 (Alla resultat för den sista patienten registreras 3 år postoperativt, död eller förlust för uppföljning av den sista patienten.) Statistik IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) kommer att användas för att utföra statistiska analyser. t-testet och Mann-Whitney U-testet användes för kvantitativa data mellan grupper. Kvalitativa data jämfördes med Chi-square test eller Fishers exakta test och överlevnadsfördelningar analyserades med log-rank test.