En studie om effekten av en ny tilnærming til å oppnå laparoskopisk distal rektal transeksjon for rektal kreft

Mål Å bekrefte sikkerheten, gjennomførbarheten og fordelene ved å sammenligne de perioperative variablene, postoperative funksjonelle og onkologiske utfall for pasienter med ultralav rektalkreft behandlet med laparoskopisk tradisjonell distal rektal disseksjon vs. ved transanterior obturator nerve gateway-tilnærming.

Pasienter Pasienter med ultralav (≤5 cm fra analkanten) endetarmskreft som skal gjennomgå laparoskopisk radikal reseksjon (ISR-DST) uten kontraindikasjoner for generell anestesi, kirurgi eller kjemoterapi. (Se detaljer i kvalifikasjonsdelen) Prøvestørrelse To grupper er utformet, pasienter som skal motta den tradisjonelle tilnærmingen for å transektere den distale rektum blir tildelt kontrollgruppen, pasienter som skal motta den transanterior obturator nerve gateway-tilnærmingen for å transektere den distale rektum er tildelt forsøksgruppen. 100 tilfeller skal registreres for forsøksgruppen og ikke mindre enn 100 tilfeller skal registreres for den kontrollerte gruppen.

Behandling Hvis deltakeren samsvarer med kravene for denne studien og samtykker i å delta i den, etter sykehusinnleggelse, vil deltakeren fullføre de etablerte preoperative testene inkludert blodrutine, det omfattende metabolske panelet, blodkoagulasjonsfunksjon, tumormarkører, blodtype, smittsomt. sykdomsscreeningstester, bryst-, abdominal- og bekken-CT (Computed Tomography) skanning og MR (Magnetic Resonance Imaging), koloskopi, ekkokardiogram, lungefunksjon, venøs dupleks ultralyd av ben. Alle mannlige pasienter vil rutinemessig bli bedt om å fylle ut IIEF-5 (International Index of Erectile Function-5) spørreskjema for seksuell funksjonsscoring preoperativt.

Følgende omfattende behandling vil være avhengig av undersøkelsesresultatene:

Neoadjuvant terapi Behandlingsplanen vil bli laget i henhold til NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Colorectal Cancer (versjon 1.2021).

Neoadjuvant kjemoradioterapi: Bekkenstrålebehandling med en totaldose på 50 Gy med 25 kurer på 5 uker. Neoadjuvant kjemoterapi inkluderer enkeltmedisinsbehandling: kapecitabin (CAP, 1250 mg/m2, BID) eller dobbel medikamentell behandling: oksaliplatin kombinert med kapecitabin (CapeOX, oksaliplatin 130 mg/m2, dag 1, kapecitabin 1000 mg/m2, deretter 1000 mg/m2, deretter 1 hvile i 7 dager, gjentatt hver 3. uke) eller tre-legemiddelbehandling (mFOLFOX6, oksaliplatin 85 mg/m2 intravenøs infusjon i 2 timer, leucovorin kalsium 400 mg/m2 intravenøs infusjon i 2 timer, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 intravenøs infusjon i 1 dag, deretter 1200 mg/m2/d×2 dager med kontinuerlig intravenøs infusjon med totalt 2400mg/m2 i 46 ~ 48 timer, gjentatt hver 2. uke.

Abdominal og bekken MR og kontrastforsterket CT vil rutinemessig utføres 6 til 8 uker etter neoadjuvant terapi for å bekrefte omfanget av tumorregresjon uten nyfunnet fjernmetastaser. De hvis kliniske stadium etter neoadjuvant terapi endres fra T4 til T3 vil bli sett på som kvalifisert i denne studien.

Kirurgisk behandling Preoperativ forberedelse

1) Pasienter eldre enn 60 år eller som har røykehistorie i over 10 år vil få lungeventilasjonstrening og forstøvningsbehandling i 3 dager. 2) Tarmforberedelse vil bli gjort med orale katartiske medisiner 12-24 timer før operasjonen. 3) Profylaktisk antibiotika vil bli gitt når anestesi er påbegynt, den andre antibiotika gis hvis operasjonen varer i over 3 timer. 4） Urethral kateterisering vil rutinemessig gjøres preoperativt. 5）Hvis pasienten nekter å akseptere den nye tilnærmingen før operasjonen, vil de bli direkte registrert i den tradisjonelle gruppen. Hvis begge tilnærmingene er akseptable for pasienten, vil beslutningen om å bruke den nye tilnærmingen bli tatt i henhold til de intraoperative forholdene (se operasjonsprosedyrer nedenfor).

Operasjonsprosedyrer Generell anestesi; Modifisert litotomiposisjon; Etablering av pneumoperitoneum: Plasser en trokar 1 cm over navlen for å etablere pneumoperitoneum og holde abdominaltrykket på 12 mmHg (millimeter kvikksølv).

Trokarplassering: over navlen (trokar C, 10 mm), øvre høyre og venstre kvadrant (trokar B og D, 5 mm), nedre høyre kvadrant (trokar A, 12 mm), nedre venstre kvadrant (trokar E, 5 mm) , midtpunktet mellom skambensymfysen og navlen (trokar F, 5 mm).

Abdominal utforskning: Utforsk bukhulen i samsvar med prinsippet om ikke-kontakt, fra fjern til nær trinn for trinn, utforsk svulsten til slutt.

Mesosigmoid og mesorectum dissekeres fra høyre lateral rektum mot roten av den nedre mesenteriske arterien (IMA). IMA er transektert og ligeret, det samme er den nedre mesenteriske venen. Det bakre rommet til den synkende tykktarmen dissekeres etter åpning av bukhinnen ved siden av venstre endetarm. Endetarmen i bekkenet er blitt mobilisert fra bakre rektalrom, fremre rektalrom til bilateral rektalrom suksessivt. Den nedre kanten av svulsten er markert med en klemme. Den lineære stiftemaskinen plasseres i bekkenet for å klemme den distale rektum under svulsten for å se om transeksjonen kan gjøres mer enn 1 cm fra den nedre kanten av svulsten. Hvis ja, vil den distale endetarmen bli gjennomskåret av den tradisjonelle tilnærmingen (det betyr at pasienten vil bli tildelt den tradisjonelle gruppen). Den proksimale tarmen er tverrsnittet gjennom et lite midtlinjesnitt. Deretter vil den coloanale anastomosen gjøres intrakorporalt. Et kirurgisk dren legges i bekkenet og en terminal ileostomi utføres rutinemessig. Alle snitt er lukket.

Hvis den distale rektale transeksjonen ikke kan gjøres mer enn 1 cm fra den nedre kanten av svulsten, vil den fremre obturator nerve gateway-tilnærmingen bli brukt (det betyr at pasienten vil bli tildelt den eksperimentelle gruppen). Trinnene er som følger: Peritoneum som dekker urinlederen og den ytre iliaca arterien åpnes mer enn 2 cm på tvers av vas deferens (hann) eller rundt ligament (hun). Retzius-rommet og den vesikohypogastriske fascien er utsatt. Obturatorkarene og obturatornerven er riktig identifisert. Det bør utvises forsiktighet for å unngå skade ved bruk av energienheter nær obturatornerven. Gatewayen åpnes deretter gjennom TME-rommet (total mesorectal excision) og siderommet. Om nødvendig kan en "endoloop" plasseres gjennom gatewayen, og de buntet S2-4-nerver, urinleder og blærekar trekkes forsiktig tilbake mot kranialretningen for å utvide gapet. Den lineære stiftemaskinen plasseres i gatewayen for vertikalt å transeksere den distale rektum. Følgende prosedyrer er de samme med den tradisjonelle gruppen som beskrevet ovenfor.

Under operasjonen vil følgende variabler bli registrert: vinkelen mellom den lineære stiftemaskinen og endetarmen, avstand fra nedre kant til reseksjonsmargin, om operasjonen er konvertert til transanal tilnærming, operasjonstid, blødningsvolum, anastomotisk høyde fra analkanten og lengden på stiftelinjen.

Postoperativ ledelse:

Følgende informasjon vil bli registrert:

1）Vitale tegn (kroppstemperatur, puls, respirasjonsfrekvens, blodtrykk) overvåkes rutinemessig, bruttovolum av væskeinntak og -utgang vil bli registrert hver 24. time, blodrutine, det omfattende metabolske panelet og koagulasjonsfunksjonstester vil bli utført hver 3. dager. 2）Tidspunktet for fjerning av kateter (dager etter operasjon), gjenværende urinvolum i blæren vil bli målt ved ultralydundersøkelse. Enten det er en forespørsel om å bli kateterisert på nytt eller ta orale medisiner for å gjenoppleve dysurien. Alle pasienter vil bli bedt om å fylle IPSS (International prostate symptom score) spørreskjema for å vurdere urinfunksjonen. 3）Tidspunktet for fjerning av bekkenavløp (dager etter operasjon). 4） Enten det er komplisert med anastomotisk lekkasje, ileus og langvarig (mer enn 5 dager) lunge- eller abdominal infeksjon. 5) All informasjon i den patologiske rapporten. 6） Postoperativ sykehusopphold (dager) Postoperativ kjemoradioterapi Radioterapiprogrammet er det samme med neoadjuvant terapi. Kjemoterapi vil bli anbefalt for pasienter med stadium II kreft ledsaget av følgende høyrisikofaktorer: histologisk dårlig differensiert med normal feiltilpasset reparasjon eller stabil mikrosatellitt (MSS), pT4 (patologisk stadium T 4), vaskulær/nerveinvasjon, preoperativ tarmobstruksjon eller perforasjon, ≤ 12 lymfeknuter hentet og R1 reseksjon. Kjemoterapiprogrammet er det samme med neoadjuvant kjemoterapi. Hvis mismatch reparasjonsdefekt (dMMR) eller høynivå mikrosatellitt-instabilitet (MSI-H) bekreftes av patologi, vil kjemoterapi ikke bli anbefalt. Pasienter med stadium III kreft vil rutinemessig motta kjemoterapi.

Følge opp

1) Informasjon om generell sykehistorie og fysisk undersøkelse vil bli samlet inn hver 3. måned i 3 år. 2) Blodtumormarkører for CEA (karsinoembryonalt antigen) og CA19-9 (karbohydratantigen 19-9) vil bli testet hver 3. måned i 3 år. 3) Abdominal- og bekkenultralyd og røntgenundersøkelser av thorax vil bli utført hver 3. måned i 3 år. 4) Abdominal og bekken MR eller kontrastforsterket CT-skanning vil bli utført hvert år i 3 år. 5) Koloskopi vil bli utført innen 1 år etter operasjonen. Dersom det er avvik, vil det kreves ny eksamen innen et halvt år. Hvis ingen avvik er funnet, en gang i året i 3 år. Alle nyfunne adenomer ved koloskopi under oppfølging anbefales resekert. 6) Seksuell funksjonsskåre vurderes ved å fylle ut spørreskjema (IIEF-5) både preoperativt og 1 år senere etter operasjon. 7) 3-års tumorfri overlevelse (måned): Tiden fra operasjon til bekreftelse av tumors lokale residiv eller fjernmetastase. Sluttpunktet for pasienten tapt for oppfølging er datoen for tapet. 30 dager er definert som en måned. 8) 3-års total overlevelse (måned): Tiden fra operasjon til død. Sluttpunktet for pasienten tapt for oppfølging er datoen for tapet. 30 dager er definert som en måned. 9) Stomi stengetid (måneder siden operasjon). Analfunksjonen vurderes etter Wexner-skalaen henholdsvis 3 måneder og 12 måneder etter stomilukking.

(Når det gjelder mulige risikoer og fordeler ved å delta i denne utprøvingen, se detaljer i dokumentet om informert samtykke.) Studiens startdato (faktisk) 2020-12-01 Studiens fullføringsdato (forventet) 2025-12-01 (Alle utfall fra den siste pasienten er registrert 3 år postoperativt, død eller tap til oppfølging av siste pasient.) Statistikk IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistikk 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) vil bli brukt til å utføre statistiske analyser. t-testen og Mann-Whitney U-testen ble brukt for kvantitative data mellom grupper. Kvalitative data ble sammenlignet med Chi-square test eller Fishers eksakte test og overlevelsesfordelinger ble analysert ved log-rank test.