Um estudo sobre a eficácia de uma nova abordagem para alcançar a transecção retal distal laparoscópica para câncer retal

Objetivo Confirmar a segurança, a viabilidade e as vantagens comparando as variáveis ​​perioperatórias, os resultados funcionais e oncológicos pós-operatórios de pacientes com câncer retal ultrabaixo tratados por dissecção retal distal tradicional laparoscópica versus abordagem transanterior obturadora do nervo gateway.

Pacientes Pacientes com câncer retal ultrabaixo (≤5cm da borda anal) que serão submetidos à ressecção radical laparoscópica (ISR-DST) sem quaisquer contraindicações de anestesia geral, cirurgia ou quimioterapia. (Consulte os detalhes na seção Elegibilidade) Tamanho da amostra Dois grupos são projetados, os pacientes que receberão a abordagem tradicional para transecionar o reto distal são designados para o grupo de controle, pacientes que receberão a abordagem de passagem do nervo obturador transanterior para transecionar o reto distal são atribuídos ao grupo experimental. 100 casos devem ser inscritos para o grupo experimental e não menos de 100 casos devem ser inscritos para o grupo controlado.

Tratamento Se o participante atender aos requisitos deste estudo e concordar em participar dele, uma vez hospitalizado, o participante completará os testes pré-operatórios estabelecidos, incluindo rotina de sangue, painel metabólico abrangente, função de coagulação sanguínea, marcadores tumorais, tipo sanguíneo, infecção exames de triagem de doenças, tomografia computadorizada (tomografia computadorizada) torácica, abdominal e pélvica e ressonância magnética (ressonância magnética), colonoscopia, ecocardiograma, função pulmonar, ultrassonografia duplex venosa das pernas. Todos os pacientes do sexo masculino serão rotineiramente solicitados a preencher o questionário de pontuação da função sexual IIEF-5 (Índice Internacional de Função Erétil-5) no pré-operatório.

O seguinte tratamento abrangente dependerá dos resultados do exame:

Terapia neoadjuvante O plano de tratamento será feito de acordo com as Diretrizes da NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para Diagnóstico e Tratamento do Câncer Colorretal (Versão 1.2021).

Quimiorradioterapia neoadjuvante: Radioterapia pélvica com dose total de 50 Gy com 25 ciclos em 5 semanas. A quimioterapia neoadjuvante inclui terapia medicamentosa única: capecitabina (CAP, 1250 mg/m2, BID) ou terapia medicamentosa dupla: oxaliplatina combinada com capecitabina (CapeOX, oxaliplatina 130 mg/m2, dia 1, capecitabina 1000 mg/m2, dia 1 ~ 14, então repouso por 7 dias, repetido a cada 3 semanas) ou terapia com três medicamentos (mFOLFOX6, oxaliplatina 85 mg/m2 infusão intravenosa por 2 horas, leucovorina cálcica 400 mg/m2 infusão intravenosa por 2 horas, 5-FU (fluorouracil) 400 mg/ m2 infusão intravenosa por 1 dia, então 1200 mg/m2/d×2 dias de infusão intravenosa contínua com um total de 2400mg/m2 por 46 ~ 48 horas, repetido a cada 2 semanas.

A RM abdominal e pélvica e a TC com contraste serão realizadas rotineiramente 6 a 8 semanas após a terapia neoadjuvante para confirmar a extensão da regressão do tumor sem novas metástases à distância. Aqueles cujo estágio clínico após a terapia neoadjuvante mudar de T4 para T3 serão considerados elegíveis neste estudo.

Tratamento cirúrgico Preparo pré-operatório

1) Pacientes com mais de 60 anos ou com histórico de tabagismo por mais de 10 anos receberão treinamento de ventilação pulmonar e tratamento de atomização por 3 dias. 2) A preparação intestinal será feita com medicamentos catárticos orais 12-24 horas antes da cirurgia. 3) Antibióticos profiláticos serão administrados assim que a anestesia for iniciada, o segundo antibiótico será administrado se a operação durar mais de 3 horas. 4）O cateterismo uretral será feito rotineiramente no pré-operatório. 5) Se o paciente se recusar a aceitar a nova abordagem antes da cirurgia, ele será diretamente incluído no grupo tradicional. Se ambas as abordagens forem aceitáveis ​​para o paciente, a decisão de usar a nova abordagem será feita de acordo com as condições intraoperatórias (consulte os procedimentos operacionais abaixo).

Procedimentos operacionais Anestesia geral; Posição de litotomia modificada; Estabelecimento do pneumoperitônio: Colocar um trocarte 1cm acima do umbigo para estabelecer o pneumoperitônio e manter a pressão abdominal em 12mmHg (milímetros de mercúrio).

Posicionamento dos trocateres: acima do umbigo (trocar C, 10 mm), quadrantes superior direito e esquerdo (trocarte B e D, 5 mm), quadrante inferior direito (trocar A, 12 mm), quadrante inferior esquerdo (trocar E, 5 mm) , o ponto médio entre a sínfise púbica e o umbigo (trocar F, 5 mm).

Exploração abdominal: explore a cavidade abdominal de acordo com o princípio do não contato, de longe para perto passo a passo, explore o tumor finalmente.

O mesossigmóide e o mesorreto são dissecados do reto lateral direito em direção à raiz da artéria mesentérica inferior (IMA). A AMI é seccionada e ligada, assim como a veia mesentérica inferior. O espaço posterior do cólon descendente é dissecado após a abertura do peritônio ao lado do reto esquerdo. O reto na pelve é mobilizado do espaço retal posterior, do espaço retal anterior ao espaço retal bilateral sucessivamente. A borda inferior do tumor é marcada por um grampo. O grampeador linear é colocado na pelve para prender o reto distal abaixo do tumor para ver se a transecção pode ser feita a mais de 1 cm da borda inferior do tumor. Se sim, o reto distal será seccionado pela abordagem tradicional (isso significa que o paciente será atribuído ao grupo tradicional). O intestino proximal é seccionado através de uma pequena incisão na linha média. Em seguida, a anastomose coloanal será feita intracorporalmente. Um dreno cirúrgico é colocado na pelve e uma ileostomia terminal é realizada rotineiramente. Todas as incisões são fechadas.

Se a transecção retal distal não puder ser feita a mais de 1 cm da borda inferior do tumor, será usada a abordagem do portal do nervo obturador anterior (isso significa que o paciente será designado para o grupo experimental). As etapas são as seguintes: O peritônio que cobre o ureter e a artéria ilíaca externa é aberto mais de 2 cm através do ducto deferente (homem) ou ligamento redondo (mulher). O espaço de Retzius e a fáscia vesico-hipogástrica são expostos. Os vasos obturadores e o nervo obturador são devidamente identificados. Deve-se ter cuidado para evitar qualquer lesão ao usar dispositivos de energia perto do nervo obturador. A porta de entrada é então aberta através do compartimento TME (excisão total do mesorreto) e do compartimento lateral. Se necessário, um "endoloop" pode ser colocado através do gateway, e os nervos S2-4 agrupados, ureter e vasos da bexiga são suavemente retraídos em direção cranial para alargar o espaço. O grampeador linear é colocado no portal para transecionar verticalmente o reto distal. Os procedimentos a seguir são os mesmos do grupo tradicional, conforme descrito acima.

Durante a operação, as seguintes variáveis ​​serão registradas: o ângulo entre o grampeador linear e o reto, distância da borda inferior à margem de ressecção, se a operação foi convertida em abordagem transanal, tempo operatório, volume de sangramento, altura anastomótica da borda anal e o comprimento da linha de grampeamento.

Gestão pós-operatória:

As seguintes informações serão registradas:

1) Os sinais vitais (temperatura corporal, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial) são monitorados rotineiramente, o volume bruto de entrada e saída de fluidos será registrado a cada 24 horas, rotina de sangue, o painel metabólico abrangente e testes de função de coagulação serão realizados a cada 3 dias. 2) O tempo de remoção do cateter (dias após a operação), o volume residual de urina na bexiga será medido por exame de ultrassom. Se há um pedido para ser recateterizado ou tomar medicação oral para aliviar a disúria. Todos os pacientes serão solicitados a preencher o questionário IPSS (Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata) para avaliar a função urinária. 3) O tempo de remoção do dreno pélvico (dias após a operação). 4) Se complicado com vazamento anastomótico, íleo e infecção pulmonar ou abdominal duradoura (mais de 5 dias). 5) Todas as informações do laudo patológico. 6）Permanência hospitalar pós-operatória (dias) Quimiorradioterapia pós-operatória O programa de radioterapia é o mesmo da terapia neoadjuvante. A quimioterapia será aconselhada para pacientes com câncer em estágio II acompanhado dos seguintes fatores de alto risco: histologicamente pouco diferenciado com reparo incompatível normal ou microssatélite estável (MSS), pT4 (estágio patológico T 4), invasão vascular/nervosa, obstrução intestinal pré-operatória ou perfuração, ≤ 12 linfonodos recuperados e ressecção R1. O programa de quimioterapia é o mesmo da quimioterapia neoadjuvante. Se o defeito de reparo incompatível (dMMR) ou instabilidade microssatélite de alto nível (MSI-H) for confirmado por patologia, a quimioterapia não será recomendada. Pacientes com câncer em estágio III receberão rotineiramente quimioterapia.

Seguir

1) Informações sobre histórico médico geral e exame físico serão coletadas a cada 3 meses durante 3 anos. 2) Marcadores tumorais sanguíneos de CEA (antígeno carcinoembrionário) e CA19-9 (antígeno carboidrato 19-9) serão testados a cada 3 meses durante 3 anos. 3) Ultrassonografia abdominal e pélvica e radiografia de tórax serão realizadas a cada 3 meses durante 3 anos. 4) Ressonância magnética abdominal e pélvica ou tomografia computadorizada com contraste serão realizadas anualmente durante 3 anos. 5) A colonoscopia será realizada dentro de 1 ano após a cirurgia. Se houver alguma anormalidade, será necessário reexame dentro de meio ano. Se nenhuma anormalidade for encontrada, uma vez por ano durante 3 anos. Todos os novos adenomas encontrados pela colonoscopia durante o acompanhamento são recomendados para serem ressecados. 6) O escore da função sexual é avaliado preenchendo o questionário (IIEF-5) tanto no pré-operatório quanto 1 ano após a operação. 7) Sobrevida livre de tumor em 3 anos (mês): O tempo desde a operação até a confirmação da recorrência local do tumor ou metástase à distância. O ponto final do paciente perdido no acompanhamento é a data da perda. 30 dias é definido como um mês. 8) Sobrevida global de 3 anos (mês): O tempo desde a operação até a morte. O ponto final do paciente perdido no acompanhamento é a data da perda. 30 dias é definido como um mês. 9) Tempo de fechamento do estoma (meses desde a operação). A função anal é avaliada pela escala de Wexner 3 meses e 12 meses após o fechamento do estoma, respectivamente.

(Quanto aos possíveis riscos e benefícios da participação neste estudo, veja os detalhes no documento de consentimento informado.) Data de início do estudo (real) 01/12/2020 Data de conclusão do estudo (prevista) 01/12/2025 (Todos os resultados do último paciente são registrados 3 anos após a cirurgia, morte ou perda de acompanhamento do último paciente.) Estatísticas O IBM SPSS (Pacote Estatístico para Ciências Sociais) Estatísticas 25 (IBM, Inc., Armonk, NY) será usado para realizar análises estatísticas. O teste t e o teste Mann-Whitney U foram usados ​​para dados quantitativos entre os grupos. Os dados qualitativos foram comparados pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher e as distribuições de sobrevida foram analisadas pelo teste de log-rank.