乳房切除術における急性および慢性疼痛に対する脊柱起立面ブロックと胸筋ブロックの比較

超音波と麻酔の統合により、局所麻酔の安全性とリスクの軽減が向上し、さらに、マルチモーダル鎮痛に寄与する新しい末梢ブロックを作成できる可能性があり、術後の患者により大きな快適性を提供します。 脊柱起立面ブロック (ESP ブロック) および II 型胸神経ブロック (PECS II ブロック) は、胸部硬膜外麻酔および胸部傍脊椎ブロックよりも侵襲性が低く、合併症のリスクを軽減するため、乳房手術のさらに別の鎮痛戦略として浮上しています。 ESP ブロックは当初、胸部手術における鎮痛と慢性胸痛の管理のために説明されました。 PECS II ブロックは、鎖骨下アプローチに着想を得たもので、外側および内側胸筋神経、肋間神経、第 4、5、6 肋間神経、および長胸神経の麻酔を目的としています。 どちらも技術的に単純で、簡単に再現できます。

どちらも安全な技術であり、再現が容易で、合併症のリスクが低く、周術期の急性疼痛を適切に制御できます。 したがって、我々の研究は、腫瘍性乳房切除術における術中オピオイド消費によるESPブロックとPECS IIブロックによって提供される周術期鎮痛の質を比較することを主な目的としています。

私たちのサービスで実施されたパイロット研究では、術中のオピオイド消費に関して、ESP ブロックよりも PECS II ブロックの優位性が示されました。 したがって、この提案は、ブラジリア、DF、ブラジルの連邦地区連邦病院で行われた腫瘍性乳房切除術において、PECS II が ESP ブロックよりも優れているという仮説を比較するための前向き、無作為化、単一盲検、優位性研究です。

患者は、以前に生成されたランダム リスト (https://www.randomizer.org) によって 1:1 でランダム化されました。 割り当てシーケンスは、募集および治療中、すべての研究者がアクセスできないように保たれました。 術後期間を担当する研究者、手術チーム、および患者は、割り当てられたグループを認識していませんでした。 無作為化リストを担当する研究者は、ESP または PECS II ブロックの実施と麻酔の実施を担当する研究者に連絡しました。

手術室に到着すると、すべての患者は心臓鏡検査、パルスオキシメトリー、非侵襲的な血圧と体温による標準的なモニタリングを受けます。 対側上肢の静脈溶解から手術後、すべての患者は、0.05 mg/kg の静脈内 (IV) ミダゾラム、抗不安薬用の 1 mcg/kg フェンタニル、および IV デキサメタゾン 4 mg を受け取ります。 抗不安薬の後、患者が以前に割り当てられたグループに従って封鎖が行われます。

すべての患者は、麻酔科医の裁量で、フェンタニル、リドカイン、プロポフォール、およびロクロニウムの静脈内誘導で行われる全身麻酔を受けます。 麻酔は、セボフルランで維持されます (40 ～ 60 のバイスペクトル インデックスを維持するために、約 1 ～ 1.5 最小肺胞濃度の呼気分画)。 ベースラインの収縮期血圧の 20% 以上の上昇は痛みと解釈され、2 人の検査官によって慎重に承認された各エピソードで 1 mcg/kg のフェンタニルの増分が行われます。 収縮期動脈圧の 20% 以上または 90 mmHg 未満の低下は、5 ～ 10 mg のエフェドリンで治療されます。 収縮期血圧の低下に伴う 50 bpm 未満の心拍数の低下は、0.5 ～ 1 mg のアトロピンで治療されます。

Sedoanalgesia が実行された後、ESP BLOCK グループに割り当てられた患者は、操作される同側のブロック穿刺部位で 70% アルコールによる消毒を受けます。 患者はアシスタントのサポートを受けて座位に置かれます。 適用高周波リニア SonoSite M-Turbo® 超音波プローブは、滅菌プラスチック カバーで保護されています。 T5 椎骨の横突起、僧帽筋、菱形筋、および脊柱起立筋の構造を識別する傍脊椎領域のプローブの並置。 椎骨の横突起に向かって、UniPlex NanoLine® 22Gx50mm 針を平面に挿入します。 穿刺中の針の全経路を表示。 0.5% ロピバカイン 30ml を脊椎の横突起と起立筋の間に注射し、この面での局所麻酔薬の分散を観察しました。

Sedoanalgesia を実行した後、Pecs II グループに割り当てられた患者は、手術する乳房ブロックの穿刺部位で 70% アルコールによる消毒を受けます。 腕を 90 度に外転させた仰臥位の患者。 滅菌プラスチック カバーで保護された SonoSite M-Turbo® 超音波高周波リニア プローブの適用。 鎖骨より下の領域である三角胸筋溝にプローブを並置すると、第 1 肋骨の高さで交わる腋窩動脈および腋窩静脈を伴う胸筋が識別されます。 次に、プローブを第 2 肋骨と第 3 肋骨の空間まで遠位に移動させ、大胸筋、小胸筋、鋸歯筋の構造を識別します。これらの筋肉は、ソノアナトミーで最も表面的なものから最も深いものへとこの順序で配置されます。 UniPlex NanoLine® 22Gx50mm 針の平面への挿入。 穿刺中の針の全経路を表示。 0.5% ロピバカイン 10ml を大胸筋と小胸筋の間に注射します。 20mlの0.5%ロピバカインを注射して、針を小胸筋と前鋸筋の境界面まで前進させます。

術前、術中、術後の情報は臨床記録に記録され、収縮期血圧と平均血圧、心拍数、有効期限切れセボフルラン画分、周術期の副作用（吐き気と嘔吐）、麻酔薬の消費、鎮痛薬、昇圧薬の術中値が記録されます。制吐剤、有害事象。 痛みは、ポストの到着時および退院時に、安静時および労作時の痛みの数値スケールによって評価されます（END、0〜10の範囲、患者に痛みがない場合は0、最大または耐え難い痛みがある場合は10）。麻酔ケアユニット、手術後 12 時間および 24 時間。 救援薬がある場合は、要求された最初の投与の量と時間に記載されます。

手術後の最初の 24 時間、中等度の痛み (END までに 2 以上) を呈する患者は、最初の鎮痛剤として 1g の静脈内ジピロンを 6 時間ごとに受け取ります。 2 番目の鎮痛剤として、痛みが持続する場合は、トラマドール 100mg を 6 時間ごとに静脈内投与します。 吐き気および/または嘔吐を経験する患者は、8時間ごとに8 mgの静脈内オンダンセトロンを受け取ります. 有害事象の発生、PACU での滞在期間、および入院期間が記録されます。

退院後、手術後 6 か月目に、構造化されたアンケートを使用して患者にインタビューを行いました。 具体的には、治療の割り当てを知らされていない研究者が、患者から報告された転帰を電話で評価しました。 慢性疼痛の有病率を判断するために、「はい」または「いいえ」の二分質問が使用されました。 肯定的な反応の場合、患者は痛みおよび/または不快感に関する詳細な情報を提供するよう求められました。 その後、参加者は Douler Neuropathique 4 (DN4) アンケートと Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) に回答しました。

以前の試験と 26 人の参加者が参加したパイロット研究のデータに基づいて、フェンタニルを摂取している患者の割合は PECS-II グループで約 30% になると推定しました。 パイロット研究では、ESP を受けている患者におけるフェンタニル消費のリスクの増加が示されており、その大きさは 2.0 の相対リスクと一致していました。 したがって、トラマドールを使用している参加者の割合が ESP グループで約 60% になることを考慮すると、合計 84 人の参加者 (グループあたり 42 人) は、グループ間のこの差を 5% のアルファレベル (2 つのテール、2 サンプル比率検定)。 グループあたりの参加者数を 92 人 (グループあたり 46 人の参加者) に増やして、10% の脱落率を考慮しました。