Comparação entre o bloqueio do plano eretor da espinha e o bloqueio do nervo peitoral para dor aguda e crônica em mastectomias

A integração do ultrassom com a anestesia permitiu maior segurança e redução de riscos na anestesia regional, além da possibilidade de criação de novos bloqueios periféricos que contribuem para a analgesia multimodal, proporcionando maior conforto aos pacientes no pós-operatório. O bloqueio do plano eretor da coluna (bloqueio ESP) e o bloqueio do nervo peitoral tipo II (bloqueio PECS II) surgem como mais uma estratégia de analgesia para cirurgias de mama, pois são menos invasivos que a anestesia peridural torácica e o bloqueio paravertebral torácico, reduzindo o risco de complicações. O bloqueio ESP foi inicialmente descrito para analgesia em cirurgia torácica e para o tratamento da dor torácica crônica. O bloqueio PECS II foi inspirado na abordagem infraclavicular e visa a anestesia dos nervos peitorais lateral e medial, intercostobraquial, 4º, 5º e 6º nervos intercostais e nervos torácicos longos. Ambos são tecnicamente simples e facilmente reprodutíveis.

Ambas são técnicas seguras, de fácil reprodução, com baixo risco de complicações e permitem bom controle da dor aguda perioperatória. Portanto, nosso estudo tem como objetivo primário comparar a qualidade da analgesia perioperatória oferecida pelo bloqueio ESP versus bloqueio PECS II pelo consumo intraoperatório de opioides em mastectomia oncológica.

Um estudo piloto realizado em nosso serviço indicou a superioridade do bloqueio PECS II sobre o bloqueio ESP em relação ao consumo de opioides no intraoperatório. A proposta é, portanto, um estudo de superioridade prospectivo, randomizado, simples-cego para comparar a hipótese de que o PECS II é superior ao bloqueio ESP em mastectomia oncológica realizada no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

Os pacientes foram randomizados 1:1 por uma lista aleatória previamente gerada (https://www.randomizer.org). A sequência de alocação foi mantida inacessível a todos os investigadores durante o recrutamento e tratamento. A pesquisadora responsável pelo pós-operatório, a equipe cirúrgica e os pacientes não tinham conhecimento dos grupos alocados. O pesquisador responsável pela lista de randomização comunicou o pesquisador responsável pela realização do bloqueio ESP ou PECS II e condução da anestesia.

Ao chegarem à sala cirúrgica, todos os pacientes receberão monitorização padrão com cardioscopia, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Após a venóclise do membro superior contralateral à cirurgia, todos os pacientes receberão midazolam 0,05 mg/kg por via intravenosa (IV), fentanil 1mcg/kg para ansiólise e dexametasona 4 mg IV. Após a ansiólise, o bloqueio será realizado de acordo com o grupo ao qual o paciente foi previamente alocado.

Todos os pacientes receberão anestesia geral, que será realizada com indução venosa de fentanil, lidocaína, propofol e rocurônio a critério do anestesiologista. A anestesia será mantida com sevoflurano (aproximadamente 1 a 1,5 fração expirada da concentração alveolar mínima, para manter um índice bispectral entre 40 e 60). Aumentos de mais de 20% da pressão arterial sistólica basal serão interpretados como dor e incrementos de 1 mcg/kg de fentanil serão feitos a cada episódio, criteriosamente endossados ​​por dois examinadores. Reduções superiores a 20% da pressão arterial sistólica ou inferiores a 90 mmHg serão tratadas com efedrina 5 a 10 mg. Reduções da frequência cardíaca abaixo de 50 bpm associadas a uma redução na pressão arterial sistólica serão tratadas com 0,5-1 mg de atropina.

Após a realização da sedoanalgesia, os pacientes alocados no grupo ESP BLOCK receberão antissepsia com álcool 70% no local da punção do bloqueio no lado ipsilateral a ser operado. O paciente será colocado em posição sentada com apoio de auxiliares. Sonda de ultrassom SonoSite M-Turbo® linear de alta frequência aplicada, protegida com uma capa de plástico estéril. Aposição de sonda na região paravertebral identificando o processo transverso da vértebra T5, as estruturas dos músculos trapézio, rombóide e eretores da coluna, que estão dispostos na sonoanatomia nesta ordem do mais superficial ao mais profundo. Inserção da agulha UniPlex NanoLine® 22Gx50mm no plano, em direção ao processo transverso da vértebra. Visualizou todo o trajeto da agulha durante a punção. Foi realizada injeção de 30ml de ropivacaína a 0,5% entre o processo transverso e os músculos eretores da coluna vertebral, observando-se a dispersão do anestésico local neste plano.

Após a realização da sedoanalgesia, as pacientes alocadas no grupo Pecs II receberão antissepsia com álcool 70% no local da punção do bloqueio mamário a ser operado. Paciente em decúbito dorsal com o braço abduzido a 90 graus. Aplicação de sonda linear de ultrassom SonoSite M-Turbo® de alta frequência, protegida por capa plástica estéril. A aposição da sonda na região inferior à clavícula, sulco deltopeitoral, identificará os músculos peitorais com a artéria e veia axilar que se encontram ao nível da primeira costela. Em seguida, a sonda será deslocada distalmente ao espaço da 2ª e 3ª costela, identificando as estruturas dos músculos peitoral maior, peitoral menor e serrátil, que estão dispostos na sonoanatomia nessa ordem do mais superficial para o mais profundo. Inserção da agulha UniPlex NanoLine® 22Gx50mm no plano. Visualizou todo o trajeto da agulha durante a punção. Será realizada uma injeção de 10ml de ropivacaína a 0,5% entre os músculos peitoral maior e menor. Progressão da agulha até o plano interfacial dos músculos peitoral menor e serrátil anterior com injeção de 20 ml de ropivacaína a 0,5%.

As informações pré, intra e pós-operatórias serão registradas em ficha clínica e serão registrados os valores intraoperatórios de pressão arterial sistólica e média, frequência cardíaca, fração expirada de sevoflurano, efeitos colaterais perioperatórios (náuseas e vômitos), consumo de anestésicos, analgésicos, vasopressores, antieméticos, eventos adversos. A dor será avaliada pela escala numérica de dor em repouso e aos esforços (END, variando de 0 a 10, sendo zero verificado quando o paciente está sem dor e dez, com dor máxima ou insuportável) na chegada e alta do pós- sala de anestesia, 12 horas e 24 horas após a cirurgia. As medicações de resgate serão anotadas na quantidade e horário da primeira dose solicitada, se houver.

Nas primeiras 24 horas após a cirurgia, os pacientes que apresentarem dor moderada (acima de 2 por END) receberão como primeiro analgésico Dipirona 1g endovenoso, a cada 6 horas. Como segundo analgésico, em caso de dor persistente, tramadol 100mg por via endovenosa, a cada 6 horas. Os pacientes que apresentarem náuseas e/ou vômitos receberão 8 mg de ondansetrona intravenosa a cada 8 horas. Serão registrados a ocorrência de eventos adversos, o tempo de internação na SRPA e o tempo de internação.

Após a alta hospitalar, no sexto mês após a cirurgia, os pacientes foram entrevistados por meio de um questionário estruturado. Especificamente, um investigador cego para a alocação do tratamento avaliou os resultados relatados pelo paciente por telefone. Para determinar a prevalência de dor crônica, foram utilizadas perguntas dicotômicas "sim" ou "não". Em caso de resposta positiva, os pacientes foram solicitados a fornecer informações detalhadas sobre dor e/ou desconforto. Os participantes então preencheram o questionário Douler Neuropathique 4 (DN4) e o Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Com base nos dados de nosso estudo anterior e em um estudo piloto envolvendo 26 participantes, estimamos que a proporção de pacientes consumindo fentanil seria de aproximadamente 30% no grupo PECS-II. O estudo piloto indicou um risco aumentado de consumo de fentanil entre os pacientes submetidos a ESP, cuja magnitude era compatível com um risco relativo de 2,0. Assim, considerando que a proporção de participantes em uso de tramadol seria de aproximadamente 60% no grupo ESP, um total de 84 participantes (42 por grupo) deu 80% de poder para detectar essa diferença entre os grupos em um nível alfa de 5% (duas caudas , teste de proporções de duas amostras). O número de participantes por grupo foi aumentado para 92 (46 participantes por grupo) para permitir uma taxa de abandono de 10%.