Sammenligning af Erector Spinae Plane Block og Pectoral Nerve Block for akutte og kroniske smerter ved mastektomier

Integrationen af ​​ultralyd med anæstesi muliggjorde større sikkerhed og risikoreduktion i regionalbedøvelse, udover muligheden for at skabe nye perifere blokke, der bidrager til multimodal analgesi, hvilket giver større komfort for patienterne i den postoperative periode. Spinal erector plane blok (ESP Block) og type II pectoral nerveblok (PECS II blok) fremstår som endnu en analgesistrategi for brystoperationer, da de er mindre invasive end thorax epidural anæstesi og paravertebral blok thorax, hvilket reducerer risikoen for komplikationer. ESP-blokken blev oprindeligt beskrevet til analgesi ved brystkirurgi og til behandling af kroniske brystsmerter. PECS II-blok er inspireret af den infraclavikulære tilgang og sigter mod anæstesi af de laterale og mediale pectorale nerver, intercostobrachial, 4., 5. og 6. interkostale nerver og de lange thoraxnerver. Begge er teknisk enkle og let reproducerbare.

Begge er sikre teknikker, lette at reproducere, har en lav risiko for komplikationer og giver god kontrol over akutte perioperative smerter. Derfor har vores undersøgelse som primært mål at sammenligne kvaliteten af ​​perioperativ analgesi, der tilbydes af ESP Block versus PECS II blok ved intraoperativt opioidforbrug ved onkologisk mastektomi.

En pilotundersøgelse udført i vores tjeneste indikerede overlegenheden af ​​PECS II-blok over ESP-blok i forhold til intraoperativt opioidforbrug. Forslaget er derfor et prospektivt, randomiseret, enkeltblindt, superioritetsstudie for at sammenligne hypotesen om, at PECS II er overlegen i forhold til ESP-blok i onkologisk mastektomi udført på Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasilien.

Patienterne blev randomiseret 1:1 af en tidligere genereret tilfældig liste (https://www.randomizer.org). Tildelingssekvensen blev holdt utilgængelig for alle efterforskere under rekruttering og behandling. Den forsker, der var ansvarlig for den postoperative periode, det kirurgiske team og patienterne var ikke bekendt med de tildelte grupper. Den forsker, der var ansvarlig for randomiseringslisten, kommunikerede den forsker, der var ansvarlig for at udføre ESP- eller PECS II-blokken og udføre anæstesien.

Ved ankomst til operationsstuen vil alle patienter modtage standardmonitorering med kardioskopi, pulsoximetri, non-invasivt blodtryk og temperatur. Efter venolyse af det kontralaterale øvre lemmer til operation vil alle patienter modtage 0,05 mg/kg intravenøst ​​(IV) midazolam, 1 mcg/kg fentanyl til anxiolyse og IV dexamethason 4 mg. Efter anxiolyse udføres blokade i henhold til den gruppe, som patienten tidligere var tildelt.

Alle patienter vil modtage generel anæstesi, som vil blive udført med intravenøs induktion af fentanyl, lidocain, propofol og rocuronium efter anæstesilægens skøn. Anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran (ca. 1 til 1,5 minimal alveolær koncentration udløbet fraktion for at opretholde et bispektralt indeks mellem 40 og 60). Forøgelser på mere end 20 % af det systoliske baseline-blodtryk vil blive fortolket som smerte, og stigninger på 1 mcg/kg fentanyl vil blive foretaget med hver episode, velovervejet godkendt af to undersøgere. Reduktioner på mere end 20 % af det systoliske arterielle tryk eller mindre end 90 mmHg vil blive behandlet med efedrin 5 til 10 mg. Hjertefrekvensreduktioner under 50 slag/min. forbundet med en reduktion i systolisk blodtryk vil blive behandlet med 0,5-1 mg atropin.

Efter sedoanalgesi er udført, vil patienter, der er allokeret til ESP BLOCK-gruppen, modtage antisepsis med 70 % alkohol på blokpunkturstedet på den ipsilaterale side, der skal opereres. Patienten vil blive placeret i en siddende stilling med støtte fra assistenter. Påført højfrekvent lineær SonoSite M-Turbo® ultralydssonde, beskyttet med et sterilt plastikdæksel. Probeapposition i den paravertebrale region, der identificerer den tværgående proces af T5-hvirvelen, strukturerne af trapezius, rhomboid og erector spinal muskler, som er arrangeret i sonoanatomi i denne rækkefølge fra den mest overfladiske til den dybeste. Indføring af UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nålen i plan, mod den tværgående proces af hvirvlen. Så hele nålens bane under punktering. En injektion af 30 ml 0,5% ropivacain blev udført mellem den tværgående proces og erektormusklerne i rygsøjlen, idet man observerede spredningen af ​​lokalbedøvelsesmidlet i dette plan.

Efter at have udført sedoanalgesi vil patienter, der er allokeret til Pecs II-gruppen, modtage antisepsis med 70 % alkohol på punkteringsstedet for den brystblok, der skal opereres. Patient i liggende stilling med armen bortført i 90 grader. Anvendelse af en SonoSite M-Turbo® ultralyd højfrekvent lineær sonde, beskyttet med et sterilt plastikdæksel. Anbringelse af sonden i området under kravebenet, deltopectoral sulcus, vil identificere brystmusklerne med den aksillære arterie og vene, der mødes i niveau med det første ribben. Derefter vil sonden blive forskudt distalt til rummet af 2. og 3. ribben, og identificere strukturerne af pectoralis major, pectoralis minor og serratus muskler, som er arrangeret i sonoanatomien i denne rækkefølge fra den mest overfladiske til den dybeste. Indsættelse af UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nål i plan. Så hele nålens bane under punktering. En injektion på 10 ml 0,5% ropivacain vil blive udført mellem pectoralis major og minor muskler. Progression af nålen til grænsefladen af ​​pectoralis minor og serratus anterior muskler med en injektion på 20 ml 0,5% ropivacain.

Præ-, intra- og postoperativ information vil blive registreret i en klinisk journal, og intraoperative værdier af systolisk og middelblodtryk, hjertefrekvens, udløbet sevofluranfraktion, perioperative bivirkninger (kvalme og opkastning), forbrug af bedøvelsesmidler, analgetika, vasopressorer vil blive registreret, antiemetika, bivirkninger. Smerter vil blive vurderet ved den numeriske skala for smerte i hvile og under anstrengelse (SLUT, der går fra 0 til 10, nul verificeres, når patienten er uden smerte og ti, med maksimal eller uudholdelig smerte) ved ankomst og udskrivelse af post- anæstesiafdeling, 12 timer og 24 timer efter operationen. Redningsmedicin vil blive noteret i mængden og tidspunktet for den første anmodede dosis, hvis nogen.

I løbet af de første 24 timer efter operationen vil patienter med moderate smerter (over 2 ved SLUT) modtage som deres første smertestillende 1 g intravenøs Dipyron hver 6. time. Som et andet smertestillende middel, i tilfælde af vedvarende smerte, tramadol 100 mg intravenøst, hver 6. time. Patienter, der oplever kvalme og/eller opkastning, vil modtage 8 mg intravenøs ondansetron hver 8. time. Forekomsten af ​​uønskede hændelser, varigheden af ​​ophold i PACU og længden af ​​hospitalsophold vil blive registreret.

Efter hospitalsudskrivning, i den sjette måned efter operationen, blev patienterne interviewet ved hjælp af et struktureret spørgeskema. Specifikt vurderede en investigator, der var blind for behandlingstildeling, patientrapporterede resultater over telefonen. For at bestemme forekomsten af ​​kroniske smerter blev "ja" eller "nej" dikotome spørgsmål brugt. I tilfælde af et positivt svar blev patienterne bedt om at give detaljerede oplysninger om smerter og/eller ubehag. Deltagerne udfyldte derefter Douler Neuropathique 4 (DN4) spørgeskemaet og det korte McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Baseret på data fra vores tidligere forsøg og et pilotstudie, der involverede 26 deltagere, anslog vi, at andelen af ​​patienter, der indtager fentanyl, ville være cirka 30 % i PECS-II-gruppen. Pilotstudiet indikerede en øget risiko for fentanylforbrug blandt patienter, der gennemgår ESP, hvis størrelse var kompatibel med en relativ risiko på 2,0. I betragtning af, at andelen af ​​deltagere, der bruger tramadol ville være ca. 60 % i ESP-gruppen, gav i alt 84 deltagere (42 pr. gruppe) 80 % kraft til at opdage denne forskel mellem grupperne på et alfa-niveau på 5 % (to haler). , to-prøve proportioner test). Antallet af deltagere pr. gruppe blev øget til 92 (46 deltagere pr. gruppe) for at give mulighed for et frafald på 10 %.