Jämförelse av Erector Spinae Plane Block och Pectoral Nerve Block för akut och kronisk smärta vid mastektomi

Integrationen av ultraljud med anestesi möjliggjorde större säkerhet och riskreduktion vid regionalbedövning, förutom möjligheten att skapa nya perifera block som bidrar till multimodal analgesi, vilket ger större komfort för patienter under den postoperativa perioden. Spinal erector plane block (ESP Block) och typ II pectoral nerve block (PECS II block) framstår som ytterligare en analgesistrategi för bröstoperationer, eftersom de är mindre invasiva än thorax epidural anestesi och paravertebral block thorax, vilket minskar risken för komplikationer. ESP-blocket beskrevs initialt för analgesi vid bröstkirurgi och för hantering av kronisk bröstsmärta. PECS II-blocket var inspirerat av det infraklavikära tillvägagångssättet och syftar till anestesi av laterala och mediala bröstnerver, intercostobrachial, 4:e, 5:e och 6:e interkostala nerverna och de långa bröstnerverna. Båda är tekniskt enkla och lätta att reproducera.

Båda är säkra tekniker, lätta att reproducera, har låg risk för komplikationer och tillåter god kontroll av akut perioperativ smärta. Därför har vår studie som primärt mål att jämföra kvaliteten på perioperativ analgesi som erbjuds av ESP Block kontra PECS II blockering av intraoperativ opioidkonsumtion vid onkologisk mastektomi.

En pilotstudie utförd i vår tjänst indikerade överlägsenheten av PECS II-block över ESP-block i förhållande till intraoperativ opioidkonsumtion. Förslaget är därför en prospektiv, randomiserad, enkelblind, överlägsenhetsstudie för att jämföra hypotesen att PECS II är överlägsen ESP-block vid onkologisk mastektomi utförd vid Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasilien.

Patienterna randomiserades 1:1 av en tidigare genererad slumpmässig lista (https://www.randomizer.org). Tilldelningssekvensen hölls otillgänglig för alla utredare under rekrytering och behandling. Den forskare som ansvarade för den postoperativa perioden, det kirurgiska teamet och patienterna var inte medvetna om de tilldelade grupperna. Den forskare som ansvarade för randomiseringslistan meddelade den forskare som ansvarade för att utföra ESP- eller PECS II-blocket och genomföra anestesin.

Vid ankomst till operationssalen kommer alla patienter att få standardövervakning med kardioskopi, pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck och temperatur. Efter venoklys av den kontralaterala övre extremiteten till operation kommer alla patienter att få 0,05 mg/kg intravenöst (IV) midazolam, 1 mcg/kg fentanyl för anxiolys och IV dexametason 4 mg. Efter anxiolys kommer blockad att utföras enligt den grupp som patienten tidigare tilldelats.

Alla patienter kommer att få generell anestesi, som kommer att utföras med intravenös induktion av fentanyl, lidokain, propofol och rokuronium efter bedömning av anestesiologen. Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluran (ungefär 1 till 1,5 minimala alveolära koncentrationer förfallen fraktion, för att upprätthålla ett bispektralt index mellan 40 och 60). Ökningar på mer än 20 % av baslinjens systoliska blodtryck kommer att tolkas som smärta och ökningar på 1 mikrogram/kg fentanyl kommer att göras med varje episod, klokt godkänt av två undersökare. Minskningar på mer än 20 % av det systoliska artärtrycket eller mindre än 90 mmHg kommer att behandlas med efedrin 5 till 10 mg. Hjärtfrekvenssänkningar under 50 slag/min i samband med en sänkning av systoliskt blodtryck kommer att behandlas med 0,5-1 mg atropin.

Efter att sedoanalgesi har utförts kommer patienter som tilldelats ESP BLOCK-gruppen att få antisepsis med 70 % alkohol vid blockpunktionsstället på den ipsilaterala sidan som ska opereras. Patienten kommer att placeras i sittande läge med stöd från assistenter. Applicerad högfrekvent linjär SonoSite M-Turbo® ultraljudssond, skyddad med ett sterilt plasthölje. Probeapposition i den paravertebrala regionen som identifierar den transversella processen av T5-kotan, strukturerna i trapezius-, romboid- och erector spinalmusklerna, som är ordnade i sonoanatomi i denna ordning från det ytligaste till det djupaste. Insättning av UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nål i plan, mot kotans tvärgående process. Tittade på hela nålens bana under punktering. En injektion av 30 ml 0,5 % ropivakain utfördes mellan den tvärgående processen och ryggradens erektormuskler, varvid man observerade spridningen av lokalbedövningsmedlet i detta plan.

Efter att ha utfört sedoanalgesi kommer patienter som tilldelats Pecs II-gruppen att få antisepsis med 70 % alkohol vid punkteringsstället för det bröstblock som ska opereras. Patient i ryggläge med armen bortförd i 90 grader. Applicering av en SonoSite M-Turbo® ultraljuds högfrekvent linjär sond, skyddad med ett sterilt plasthölje. Placering av sonden i regionen under nyckelbenet, deltopectoral sulcus, kommer att identifiera bröstmusklerna med axillärartären och venen som möts i nivå med det första revbenet. Sedan kommer sonden att förskjutas distalt till utrymmet för det 2:a och 3:e revbenet, vilket identifierar strukturerna hos musklerna pectoralis major, pectoralis minor och serratus, som är ordnade i sonoanatomin i denna ordning från det ytligaste till det djupaste. Insättning av UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nål i plan. Tittade på hela nålens bana under punktering. En injektion av 10 ml 0,5 % ropivakain kommer att utföras mellan pectoralis major och minor musklerna. Progression av nålen till gränssnittsplanet av pectoralis minor och serratus anterior muskler med en injektion av 20 ml 0,5% ropivakain.

Pre-, intra- och postoperativ information kommer att registreras i en klinisk journal och intraoperativa värden av systoliskt och medelblodtryck, hjärtfrekvens, utgången sevofluranfraktion, perioperativa biverkningar (illamående och kräkningar), konsumtion av anestetika, analgetika, vasopressorer kommer att registreras , antiemetika, biverkningar. Smärta kommer att bedömas genom den numeriska skalan för smärta i vila och under ansträngning (SLUT, som sträcker sig från 0 till 10, noll verifieras när patienten är utan smärta och tio, med maximal eller outhärdlig smärta) vid ankomst och utskrivning av post- anestesivårdsavdelning, 12 timmar och 24 timmar efter operationen. Räddningsmediciner kommer att noteras i mängden och tiden för den första begärda dosen, om någon.

Under de första 24 timmarna efter operationen kommer patienter som uppvisar måttlig smärta (över 2 vid SLUT) att få som sitt första smärtstillande medel 1 g intravenöst Dipyron var 6:e ​​timme. Som ett andra analgetikum, vid ihållande smärta, tramadol 100 mg intravenöst, var 6:e ​​timme. Patienter som upplever illamående och/eller kräkningar kommer att få 8 mg intravenöst ondansetron var 8:e timme. Förekomsten av biverkningar, vistelsens längd i PACU och längden på sjukhusvistelsen kommer att registreras.

Efter utskrivning från sjukhus, under den sjätte månaden efter operationen, intervjuades patienterna med hjälp av ett strukturerat frågeformulär. Specifikt bedömde en utredare som var blind för behandlingstilldelning patientrapporterade resultat via telefon. För att fastställa prevalensen av kronisk smärta användes "ja" eller "nej" dikotoma frågor. Vid ett positivt svar ombads patienterna att ge detaljerad information om smärta och/eller obehag. Deltagarna fyllde sedan i Douler Neuropathique 4 (DN4) frågeformuläret och Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Baserat på data från vår tidigare studie och en pilotstudie med 26 deltagare, uppskattade vi att andelen patienter som konsumerade fentanyl skulle vara cirka 30 % i PECS-II-gruppen. Pilotstudien indikerade en ökad risk för fentanylkonsumtion bland patienter som genomgick ESP, vars storlek var förenlig med en relativ risk på 2,0. Med tanke på att andelen deltagare som använder tramadol skulle vara ungefär 60 % i ESP-gruppen, gav totalt 84 deltagare (42 per grupp) 80 % kraft att upptäcka denna skillnad mellan grupperna vid en alfanivå på 5 % (två svansar) , två-prov proportionstest). Antalet deltagare per grupp ökades till 92 (46 deltagare per grupp) för att möjliggöra en avhopp på 10 %.