竖脊肌平面阻滞和胸神经阻滞对乳房切除术中急性和慢性疼痛的比较

超声与麻醉的结合可以提高区域麻醉的安全性和风险，此外还可以创建有助于多模式镇痛的新外周阻滞，为术后患者提供更大的舒适度。 竖脊肌平面阻滞（ESP 阻滞）和 II 型胸神经阻滞（PECS II 阻滞）成为乳房手术的另一种镇痛策略，因为它们比胸段硬膜外麻醉和椎旁阻滞胸椎的侵入性更小，降低了并发症的风险。 ESP Block 最初被描述为用于胸部手术镇痛和慢性胸痛的治疗。 PECS II阻滞受锁骨下入路启发，旨在麻醉胸外侧神经和内侧神经、肋间臂、第4、5、6肋间神经和胸长神经。 两者在技术上都很简单且易于重现。

两者都是安全的技术，易于复制，并发症风险低，并且可以很好地控制急性围手术期疼痛。 因此，我们的研究的主要目的是比较 ESP 阻滞与 PECS II 阻滞在肿瘤乳房切除术中通过术中阿片类药物消耗提供的围手术期镇痛质量。

在我们的服务中进行的一项试点研究表明，在术中阿片类药物消耗方面，PECS II 阻滞优于 ESP 阻滞。 因此，该提案是一项前瞻性、随机、单盲、优效性研究，旨在比较 PECS II 优于 ESP 阻滞的假设，该假设在巴西巴西利亚 DF 联邦基地联邦医院进行的肿瘤乳房切除术中优于 ESP 阻滞。

患者通过先前生成的随机列表 (https://www.randomizer.org) 以 1:1 的比例随机分配。 在招募和治疗期间，所有研究人员都无法访问分配顺序。 负责术后期间的研究人员、手术团队和患者不知道分配的组别。 负责随机化列表的研究人员与负责执行 ESP 或 PECS II 阻滞并进行麻醉的研究人员进行了沟通。

到达手术室后，所有患者都将接受心脏镜、脉搏血氧仪、无创血压和体温等标准监测。 手术对侧上肢静脉溶栓后，所有患者将接受 0.05 mg/kg 静脉注射 (IV) 咪达唑仑、1mcg/kg 芬太尼抗焦虑和静脉注射地塞米松 4 mg。 抗焦虑后，将根据患者先前分配到的组进行阻断。

所有患者都将接受全身麻醉，根据麻醉师的判断，将采用芬太尼、利多卡因、异丙酚和罗库溴铵的静脉诱导进行。 将用七氟烷维持麻醉（大约 1 至 1.5 最小肺泡浓度过期分数，以维持 40 至 60 之间的双光谱指数）。 基线收缩压的增加超过 20% 将被解释为疼痛，每次发作时将增加 1 mcg/kg 的芬太尼，两位检查员明智地认可。 收缩动脉压降低超过 20% 或低于 90 mmHg 将用 5 至 10 mg 麻黄碱治疗。 与收缩压降低相关的心率降低低于 50 bpm 将用 0.5-1 mg 阿托品治疗。

ESP BLOCK组患者进行sedo镇痛后，在拟手术的同侧block穿刺部位用70%酒精消毒。 在助手的支持下，患者将被置于坐姿。 应用高频线性 SonoSite M-Turbo® 超声探头，用无菌塑料盖保护。 椎旁区域的探头并置识别 T5 椎骨的横突、斜方肌、菱形肌和竖脊肌的结构，这些在超声解剖学中按从最浅到最深的顺序排列。 将 UniPlex NanoLine® 22Gx50mm 针插入平面，朝向椎骨的横突。 在穿刺过程中查看针的整个路径。 在横突与脊柱竖肌之间注射0.5%罗哌卡因30ml，观察局麻药在该平面的弥散情况。

进行sedo镇痛后，分配至Pecs II组的患者将在待操作的乳房阻滞穿刺部位用70%酒精消毒。 患者仰卧位，手臂外展 90 度。 应用 SonoSite M-Turbo® 超声高频线性探头，用无菌塑料盖保护。 将探头置于锁骨下方区域，即三角胸沟，将识别胸肌与在第一肋骨水平处汇合的腋动脉和静脉。 然后，将探头向远侧移至第 2 和第 3 肋骨间隙，识别胸大肌、胸小肌和前锯肌的结构，这些结构在超声解剖学中按从最浅到最深的顺序排列。 将 UniPlex NanoLine® 22Gx50mm 针插入平面。 在穿刺过程中查看针的整个路径。 将在胸大肌和胸小肌之间注射 10 毫升 0.5% 的罗哌卡因。 注射 20 毫升 0.5% 的罗哌卡因，将针推进到胸小肌和前锯肌的界面平面。

术前、术中和术后信息将记录在临床记录中，术中收缩压和平均血压值、心率、过期七氟醚分数、围手术期副作用（恶心和呕吐）、麻醉剂、镇痛剂、血管加压药的消耗将被记录，止吐药，不良事件。 疼痛将通过休息和劳累时的疼痛数值量表进行评估（END，范围从 0 到 10，当患者没有疼痛时验证为零，当患者没有疼痛时验证为 10，疼痛最大或无法忍受）在到达和出院后麻醉监护室，手术后12小时和24小时。 救援药物将在请求的第一剂剂量和时间中注明（如果有的话）。

在手术后的前 24 小时内，出现中度疼痛（END 时超过 2 级）的患者将每 6 小时接受一次 1g 安乃近静脉注射镇痛药。 作为第二镇痛药，如遇持续性疼痛，曲马多100mg静脉滴注，每6小时一次。 出现恶心和/或呕吐的患者将每 8 小时静脉注射 8 毫克昂丹司琼。 将记录不良事件的发生、在 PACU 的停留时间和住院时间。

出院后，在手术后的第六个月，使用结构化问卷对患者进行了访谈。 具体来说，一位对治疗分配不知情的研究者通过电话评估了患者报告的结果。 为了确定慢性疼痛的患病率，使用“是”或“否”二分法问题。 如果反应积极，则要求患者提供有关疼痛和/或不适的详细信息。 然后，参与者完成了 Douler Neuroppathique 4 (DN4) 问卷和麦吉尔疼痛简表 (SF-MPQ)。

根据我们之前的试验和一项涉及 26 名参与者的初步研究的数据，我们估计 PECS-II 组中服用芬太尼的患者比例约为 30%。 试点研究表明接受 ESP 的患者使用芬太尼的风险增加，其幅度与 2.0 的相对风险相符。 因此，考虑到使用曲马多的参与者在 ESP 组中的比例约为 60%，共有 84 名参与者（每组 42 名）产生了 80% 的功效来检测组间在 5% 的 alpha 水平（两条尾部）的差异, 双样本比例检验）。 每组的参与者人数增加到 92 人（每组 46 名参与者），以允许 10% 的辍学率。