Srovnání rovinného bloku erector spinae a bloku prsního nervu pro akutní a chronickou bolest u mastektomií

Integrace ultrazvuku s anestezií umožnila větší bezpečnost a snížení rizik v regionální anestezii, kromě možnosti vytvoření nových periferních bloků, které přispívají k multimodální analgezii a poskytují pacientům větší komfort v pooperačním období. Blokáda vzpřimovače páteře (ESP Block) a blokáda pektorálního nervu typu II (PECS II blok) se objevují jako další analgetická strategie pro operace prsu, protože jsou méně invazivní než hrudní epidurální anestezie a paravertebrální blok hrudníku, což snižuje riziko komplikací. Blok ESP byl původně popsán pro analgezii v chirurgii hrudníku a pro léčbu chronické bolesti na hrudi. Blok PECS II byl inspirován infraklavikulárním přístupem a je zaměřen na anestezii laterálních a mediálních prsních nervů, interkostobrachiálních, 4., 5. a 6. mezižeberních nervů a dlouhých hrudních nervů. Oba jsou technicky jednoduché a snadno reprodukovatelné.

Obě jsou bezpečné techniky, snadno se reprodukují, mají nízké riziko komplikací a umožňují dobrou kontrolu akutní peroperační bolesti. Primárním cílem naší studie je proto porovnat kvalitu peroperační analgezie nabízené blokem ESP a blokem PECS II při intraoperační konzumaci opioidů při onkologické mastektomii.

Pilotní studie provedená v našem oddělení ukázala nadřazenost bloku PECS II nad blokem ESP ve vztahu k intraoperační spotřebě opioidů. Návrh je tedy prospektivní, randomizovaná, jednoduše zaslepená studie superiority pro srovnání hypotézy, že PECS II je lepší než blok ESP u onkologické mastektomie provedené v Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brazílie.

Pacienti byli randomizováni 1:1 podle dříve vytvořeného náhodného seznamu (https://www.randomizer.org). Alokační sekvence byla během náboru a léčby udržována nepřístupná všem vyšetřovatelům. Výzkumník odpovědný za pooperační období, operační tým a pacienti o přidělených skupinách nevěděli. Výzkumník odpovědný za randomizační seznam sdělil výzkumníkovi odpovědnému za provedení bloku ESP nebo PECS II a provedení anestezie.

Po příchodu na operační sál budou všichni pacienti standardně monitorováni kardioskopií, pulzní oxymetrií, neinvazivním krevním tlakem a teplotou. Po venolýze kontralaterální horní končetiny k operaci budou všichni pacienti dostávat 0,05 mg/kg intravenózně (IV) midazolamu, 1 mcg/kg fentanylu na anxiolýzu a IV dexamethason 4 mg. Po anxiolýze bude provedena blokáda podle skupiny, do které byl pacient dříve zařazen.

Všichni pacienti dostanou celkovou anestezii, která bude podle uvážení anesteziologa provedena s intravenózní indukcí fentanylu, lidokainu, propofolu a rokuronia. Anestézie bude udržována sevofluranem (přibližně 1 až 1,5 minimální alveolární koncentrace expirované frakce, aby se udržoval bispektrální index mezi 40 a 60). Zvýšení o více než 20 % výchozího systolického krevního tlaku bude interpretováno jako bolest a zvýšení o 1 mcg/kg fentanylu bude provedeno s každou epizodou, uvážlivě potvrzené dvěma vyšetřujícími. Snížení o více než 20 % systolického arteriálního tlaku nebo méně než 90 mmHg bude léčeno efedrinem v dávce 5 až 10 mg. Snížení srdeční frekvence pod 50 tepů/min spojené se snížením systolického krevního tlaku bude léčeno 0,5-1 mg atropinu.

Po provedení sedoanalgezie dostanou pacienti zařazeni do skupiny ESP BLOCK antisepse se 70% alkoholem v místě vpichu bloku na ipsilaterální straně, která má být operována. Pacient bude uložen do sedu s podporou asistentů. Aplikovaná vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda SonoSite M-Turbo®, chráněná sterilním plastovým krytem. Apozice sondy v paravertebrální oblasti identifikující transverzální výběžek obratle T5, struktury trapézových, kosočtverečných a vzpřimovačů páteřních svalů, které jsou v sonoanatomii uspořádány v tomto pořadí od nejpovrchnějšího k nejhlubšímu. Zavedení jehly UniPlex NanoLine® 22Gx50mm v rovině, směrem k příčnému výběžku obratle. Prohlédl si celou dráhu jehly během punkce. Byla provedena injekce 30 ml 0,5% ropivakainu mezi transverzální výběžek a vzpřimovací svaly páteře, přičemž bylo pozorováno rozptýlení lokálního anestetika v této rovině.

Po provedení sedoanalgezie dostanou pacientky zařazené do skupiny Pecs II antisepse se 70% alkoholem v místě vpichu operovaného bloku prsu. Pacient v poloze na zádech s paží unesenou v úhlu 90 stupňů. Aplikace ultrazvukové vysokofrekvenční lineární sondy SonoSite M-Turbo®, chráněné sterilním plastovým krytem. Umístění sondy v oblasti pod klíční kostí, deltopectoral sulcus, ztotožní prsní svaly s axilární tepnou a žílou, které se setkávají na úrovni prvního žebra. Poté bude sonda posunuta distálně do prostoru 2. a 3. žebra, přičemž se identifikují struktury m. pectoralis major, pectoralis minor a pilovitých svalů, které jsou v sonoanatomii uspořádány v tomto pořadí od nejpovrchnějšího k nejhlubšímu. Zavedení jehly UniPlex NanoLine® 22Gx50mm v rovině. Prohlédl si celou dráhu jehly během punkce. Injekce 10 ml 0,5% ropivakainu se podá mezi velký a malý prsní sval. Progrese jehly do mezifaciální roviny m. pectoralis minor a serratus anterior injekcí 20 ml 0,5% ropivakainu.

Před, intra a pooperační informace budou zaznamenány do klinického záznamu a budou zaznamenány intraoperační hodnoty systolického a středního krevního tlaku, srdeční frekvence, exspirovaná frakce sevofluranu, perioperační nežádoucí účinky (nauzea a zvracení), spotřeba anestetik, analgetik, vazopresorů, antiemetika, nežádoucí účinky. Bolest bude hodnocena numerickou škálou bolesti v klidu a při námaze (END, v rozsahu od 0 do 10, nula se ověřuje, když je pacient bez bolesti a deset, s maximální nebo nesnesitelnou bolestí) při příjezdu a propuštění post- oddělení anestezie, 12 hodin a 24 hodin po operaci. Záchranné léky budou zaznamenány v množství a čase první požadované dávky, pokud existuje.

Během prvních 24 hodin po operaci dostanou pacienti se středně silnou bolestí (nad 2 do END) jako první analgetikum 1 g intravenózního Dipyronu každých 6 hodin. Jako druhé analgetikum v případě přetrvávající bolesti tramadol 100 mg intravenózně každých 6 hodin. Pacienti, kteří pociťují nauzeu a/nebo zvracení, dostanou 8 mg intravenózně ondansetronu každých 8 hodin. Bude zaznamenáván výskyt nežádoucích příhod, délka pobytu na PACU a délka hospitalizace.

Po propuštění z nemocnice, v šestém měsíci po operaci, byli pacienti dotazováni pomocí strukturovaného dotazníku. Konkrétně vyšetřovatel, který nebyl schopen přidělovat léčbu, hodnotil výsledky hlášené pacientem po telefonu. Ke stanovení prevalence chronické bolesti byly použity dichotomické otázky „ano“ nebo „ne“. V případě pozitivní odpovědi byli pacienti požádáni, aby poskytli podrobné informace o bolesti a/nebo nepohodlí. Účastníci poté vyplnili dotazník Douler Neuropathique 4 (DN4) a Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Na základě údajů z naší předchozí studie a pilotní studie zahrnující 26 účastníků jsme odhadli, že podíl pacientů užívajících fentanyl by byl přibližně 30 % ve skupině PECS-II. Pilotní studie naznačila zvýšené riziko spotřeby fentanylu u pacientů podstupujících ESP, jehož velikost byla kompatibilní s relativním rizikem 2,0. Pokud tedy vezmeme v úvahu, že podíl účastníků užívajících tramadol by byl přibližně 60 % ve skupině ESP, celkem 84 účastníků (42 na skupinu) poskytlo 80% schopnost detekovat tento rozdíl mezi skupinami na hladině alfa 5 % (dva ocasy). , dvouvzorkový test proporcí). Počet účastníků na skupinu byl zvýšen na 92 ​​(46 účastníků na skupinu), aby bylo možné 10% míru předčasného ukončení.