Сравнение плоскостной блокады, выпрямляющей позвоночник, и блокады грудного нерва при острой и хронической боли при мастэктомии

Интеграция ультразвука с анестезией позволила повысить безопасность и снизить риск регионарной анестезии, а также возможность создания новых периферических блоков, способствующих мультимодальной анальгезии, обеспечивающих больший комфорт для пациентов в послеоперационном периоде. Блокада плоскости выпрямителя позвоночника (блокада ESP) и блокада грудного нерва типа II (блокада PECS II) представляют собой еще одну стратегию обезболивания при операциях на груди, поскольку они менее инвазивны, чем грудная эпидуральная анестезия и паравертебральная блокада грудной клетки, что снижает риск осложнений. Блок ESP первоначально был описан для обезболивания в хирургии грудной клетки и для лечения хронической боли в груди. Блокада PECS II была вдохновлена ​​подключичным доступом и направлена ​​на анестезию латерального и медиального грудных нервов, межреберно-плечевого, 4-го, 5-го и 6-го межреберных нервов и длинных грудных нервов. Оба технически просты и легко воспроизводимы.

Оба метода являются безопасными, легко воспроизводимыми, имеют низкий риск осложнений и позволяют хорошо контролировать острую периоперационную боль. Таким образом, основная цель нашего исследования состоит в том, чтобы сравнить качество периоперационной анальгезии, предлагаемой блоком ESP, по сравнению с блоком PECS II путем интраоперационного потребления опиоидов при онкологической мастэктомии.

Пилотное исследование, проведенное в нашей службе, показало превосходство блока PECS II над блоком ESP в отношении интраоперационного потребления опиоидов. Таким образом, предложение представляет собой проспективное, рандомизированное, простое слепое исследование превосходства для сравнения гипотезы о том, что PECS II превосходит блокаду ESP при онкологической мастэктомии, выполненной в Федеральном госпитале Базе-ду-Дистриту, Бразилиа, DF, Бразилия.

Пациенты были рандомизированы 1:1 по предварительно сгенерированному случайному списку (https://www.randomizer.org). Последовательность распределения оставалась недоступной для всех исследователей во время набора и лечения. Исследователь, ответственный за послеоперационный период, хирургическая бригада и пациенты не были осведомлены о выделенных группах. Исследователь, ответственный за список рандомизации, сообщил исследователю, ответственному за выполнение блока ESP или PECS II и проведение анестезии.

По прибытии в операционную все пациенты будут проходить стандартный мониторинг с кардиоскопией, пульсоксиметрией, неинвазивным контролем артериального давления и температуры. После веноклиза контралатеральной верхней конечности перед операцией все пациенты будут получать мидазолам 0,05 мг/кг внутривенно (в/в), фентанил 1 мкг/кг для анксиолиза и дексаметазон 4 мг в/в. После анксиолизиса блокаду проводят по той группе, в которую больной ранее был отнесен.

Все пациенты получат общую анестезию, которая будет проводиться с внутривенной индукцией фентанила, лидокаина, пропофола и рокурония по усмотрению анестезиолога. Анестезия будет поддерживаться севофлураном (приблизительно от 1 до 1,5 минимальной альвеолярной концентрации в выдохе, чтобы поддерживать биспектральный индекс между 40 и 60). Повышение систолического артериального давления более чем на 20% будет интерпретироваться как боль, и с каждым эпизодом будет увеличиваться доза фентанила на 1 мкг/кг, разумно одобренная двумя исследователями. При снижении систолического артериального давления более чем на 20% или менее 90 мм рт. ст. назначают 5–10 мг эфедрина. Снижение частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту, связанное со снижением систолического артериального давления, лечится 0,5-1 мг атропина.

После проведения седоанальгезии пациенты, отнесенные к группе ESP BLOCK, получат антисептику с 70%-ным спиртом в месте пункции блока на ипсилатеральной стороне, подлежащей операции. Пациент будет помещен в сидячее положение с поддержкой ассистентов. Применяется высокочастотный линейный ультразвуковой датчик SonoSite M-Turbo®, защищенный стерильной пластиковой крышкой. Зондовая аппозиция в паравертебральной области с идентификацией поперечного отростка позвонка Th5, структур трапециевидной, ромбовидной и выпрямляющей мышц спины, расположенных в соноанатомическом порядке в таком порядке от самых поверхностных к самым глубоким. Введение иглы UniPlex NanoLine® 22Gx50 мм в плоскости, по направлению к поперечному отростку позвонка. Просматривается весь путь иглы во время пункции. Инъекцию 30 мл 0,5% ропивакаина проводили между поперечным отростком и мышцами, выпрямляющими позвоночник, наблюдая за дисперсией местного анестетика в этой плоскости.

После проведения седоанальгезии пациенты, отнесенные к группе Pecs II, получают антисептику с 70%-ным спиртом в месте прокола оперируемой грудной блокады. Пациент лежит на спине с отведением руки под углом 90 градусов. Применение ультразвукового высокочастотного линейного датчика SonoSite M-Turbo®, защищенного стерильной пластиковой крышкой. Аппликация датчика в области ниже ключицы, в дельтопекторальной борозде, позволит идентифицировать грудные мышцы с подмышечной артерией и веной, которые встречаются на уровне первого ребра. Затем зонд смещают дистально в пространство 2-го и 3-го ребра, выявляя структуры большой грудной, малой грудной и зубчатой ​​мышц, которые располагаются в соноанатомии в таком порядке от самых поверхностных к самым глубоким. Введение иглы UniPlex NanoLine® 22Gx50 мм в плоскости. Просматривается весь путь иглы во время пункции. Между большой и малой грудными мышцами будет выполнена инъекция 10 мл 0,5% ропивакаина. Продвижение иглы к межфазной плоскости малой грудной и передней зубчатой ​​мышц с введением 20 мл 0,5% ропивакаина.

Предоперационная, интра- и послеоперационная информация будет записана в истории болезни, а интраоперационные значения систолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, выдыхаемой фракции севофлурана, периоперационных побочных эффектов (тошноты и рвоты), потребления анестетиков, анальгетиков, вазопрессоров будут регистрироваться, противорвотные средства, нежелательные явления. Боль будет оцениваться по числовой шкале боли в покое и при нагрузке (END, в диапазоне от 0 до 10, ноль подтверждается, когда у пациента нет боли, и десять, с максимальной или невыносимой болью) при поступлении и выписке послеоперационного периода. анестезиологического отделения, через 12 и 24 часа после операции. Спасательные лекарства будут отмечены в количестве и времени первой запрошенной дозы, если таковые имеются.

В течение первых 24 часов после операции пациенты с умеренной болью (выше 2 баллов по END) будут получать в качестве первого анальгетика 1 г дипирона внутривенно каждые 6 часов. В качестве второго анальгетика при непрекращающихся болях трамадол 100 мг внутривенно каждые 6 часов. Пациентам, испытывающим тошноту и/или рвоту, назначают внутривенно 8 мг ондансетрона каждые 8 ​​часов. Возникновение нежелательных явлений, продолжительность пребывания в PACU и продолжительность пребывания в больнице будут регистрироваться.

После выписки из стационара, на шестом месяце после операции, пациенты были опрошены с помощью структурированной анкеты. В частности, исследователь, который не знал о распределении лечения, оценивал исходы, о которых сообщали пациенты, по телефону. Для определения распространенности хронической боли использовались дихотомические вопросы «да» или «нет». В случае положительного ответа пациентов просили предоставить подробную информацию о боли и/или дискомфорте. Затем участники заполнили опросник Douler Neuropathique 4 (DN4) и краткий опросник McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Основываясь на данных нашего предыдущего исследования и пилотного исследования с участием 26 участников, мы подсчитали, что доля пациентов, принимающих фентанил, составит примерно 30% в группе PECS-II. Пилотное исследование показало повышенный риск потребления фентанила среди пациентов, перенесших ЭСВ, величина которого была совместима с относительным риском 2,0. Таким образом, учитывая, что доля участников, принимающих трамадол, будет составлять примерно 60 % в группе ESP, в общей сложности 84 участника (42 в группе) дали 80 % мощности для обнаружения этой разницы между группами при альфа-уровне 5 % (два хвоста). , двухвыборочный тест пропорций). Количество участников в группе было увеличено до 92 (46 участников в группе), чтобы обеспечить 10% отсева.