Sammenligning av Erector Spinae Plane Block og Pectoral Nerve Block for akutte og kroniske smerter ved mastektomi

Integreringen av ultralyd med anestesi muliggjorde større sikkerhet og risikoreduksjon ved regional anestesi, i tillegg til muligheten for å lage nye perifere blokker som bidrar til multimodal analgesi, og gir større komfort for pasienter i den postoperative perioden. Spinal erektorplanblokken (ESP Block) og type II pectoral nerveblokk (PECS II-blokk) fremstår som enda en analgesistrategi for brystoperasjoner, siden de er mindre invasive enn thorax epidural anestesi og paravertebral blokk thorax, noe som reduserer risikoen for komplikasjoner. ESP-blokken ble opprinnelig beskrevet for analgesi ved brystkirurgi og for behandling av kroniske brystsmerter. PECS II-blokken ble inspirert av den infraklavikulære tilnærmingen, og tar sikte på anestesi av de laterale og mediale pectorale nervene, intercostobrachial, 4., 5. og 6. interkostale nerver og de lange thoracale nervene. Begge er teknisk enkle og lett reproduserbare.

Begge er sikre teknikker, enkle å reprodusere, har lav risiko for komplikasjoner og gir god kontroll over akutte perioperative smerter. Derfor har vår studie som hovedmål å sammenligne kvaliteten på perioperativ analgesi som tilbys av ESP Block versus PECS II blokkering ved intraoperativt opioidforbruk ved onkologisk mastektomi.

En pilotstudie utført i vår tjeneste indikerte overlegenheten til PECS II-blokk over ESP-blokk i forhold til intraoperativt opioidforbruk. Forslaget er derfor en prospektiv, randomisert, enkeltblind, overlegenhetsstudie for å sammenligne hypotesen om at PECS II er overlegen ESP-blokk i onkologisk mastektomi utført ved Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.

Pasientene ble randomisert 1:1 av en tidligere generert tilfeldig liste (https://www.randomizer.org). Tildelingssekvensen ble holdt utilgjengelig for alle etterforskere under rekruttering og behandling. Forskeren som var ansvarlig for den postoperative perioden, det kirurgiske teamet og pasientene kjente ikke til de tildelte gruppene. Forskeren som var ansvarlig for randomiseringslisten, kommuniserte forskeren som var ansvarlig for å utføre ESP- eller PECS II-blokken og gjennomføre anestesien.

Ved ankomst til operasjonsstuen vil alle pasienter få standard overvåking med kardioskopi, pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk og temperatur. Etter venolyse av det kontralaterale overekstremiteten til operasjon vil alle pasienter få 0,05 mg/kg intravenøst ​​(IV) midazolam, 1 mcg/kg fentanyl for anxiolyse og IV deksametason 4 mg. Etter anxiolyse vil det bli utført blokade i henhold til gruppen pasienten tidligere var tildelt.

Alle pasienter vil få generell anestesi, som vil bli utført med intravenøs induksjon av fentanyl, lidokain, propofol og rokuronium etter anestesilegens skjønn. Anestesi vil opprettholdes med sevofluran (ca. 1 til 1,5 minimal alveolær konsentrasjon utløpt fraksjon, for å opprettholde en bispektral indeks mellom 40 og 60). Økninger på mer enn 20 % av baseline systolisk blodtrykk vil bli tolket som smerte, og økninger på 1 mcg/kg fentanyl vil bli gjort med hver episode, fornuftig godkjent av to undersøkere. Reduksjoner på mer enn 20 % av det systoliske arterielle trykket eller mindre enn 90 mmHg vil bli behandlet med efedrin 5 til 10 mg. Hjertefrekvensreduksjoner under 50 bpm assosiert med reduksjon i systolisk blodtrykk vil bli behandlet med 0,5-1 mg atropin.

Etter at sedoanalgesi er utført, vil pasienter som er allokert til ESP BLOCK-gruppen få antisepsis med 70 % alkohol på blokkpunkteringsstedet på den ipsilaterale siden som skal opereres. Pasienten vil bli plassert i sittende stilling med støtte fra assistenter. Påført høyfrekvent lineær SonoSite M-Turbo® ultralydsonde, beskyttet med et sterilt plastdeksel. Probeapposisjon i den paravertebrale regionen som identifiserer den tverrgående prosessen til T5-virvelen, strukturene til trapezius, rhomboid og erector spinal muskler, som er ordnet i sonoanatomi i denne rekkefølgen fra den mest overfladiske til den dypeste. Innsetting av UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nål i plan, mot ryggvirvelens tverrgående prosess. Så hele nålens bane under punktering. En injeksjon av 30 ml 0,5 % ropivakain ble utført mellom den tverrgående prosessen og erektormusklene i ryggraden, og observerte spredningen av lokalbedøvelsen i dette planet.

Etter å ha utført sedoanalgesi vil pasienter som er allokert til Pecs II-gruppen få antisepsis med 70 % alkohol på stikkstedet til brystblokken som skal opereres. Pasient i ryggleie med armen bortført i 90 grader. Påføring av en SonoSite M-Turbo® ultralyd høyfrekvent lineær sonde, beskyttet med et sterilt plastdeksel. Plassering av sonden i regionen under clavicula, deltopectoral sulcus, vil identifisere brystmusklene med aksillærarterien og venen som møtes i nivå med det første ribben. Deretter vil sonden forskyves distalt til rommet til 2. og 3. ribbein, og identifisere strukturene til pectoralis major, pectoralis minor og serratus musklene, som er arrangert i sonoanatomien i denne rekkefølgen fra den mest overfladiske til den dypeste. Innsetting av UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nål i plan. Så hele nålens bane under punktering. En injeksjon av 10 ml 0,5 % ropivakain vil bli utført mellom pectoralis major og minor muskler. Progresjon av nålen til grenseflateplanet til pectoralis minor og serratus anterior muskler med en injeksjon på 20 ml 0,5 % ropivakain.

Pre-, intra- og postoperativ informasjon vil bli registrert i en klinisk journal, og intraoperative verdier av systolisk og gjennomsnittlig blodtrykk, hjertefrekvens, utløpt sevofluranfraksjon, perioperative bivirkninger (kvalme og oppkast), forbruk av anestetika, analgetika, vasopressorer vil bli registrert. antiemetika, bivirkninger. Smerte vil bli vurdert ved den numeriske skalaen for smerte i hvile og under anstrengelse (SLUT, fra 0 til 10, null bekreftes når pasienten er uten smerte og ti, med maksimal eller uutholdelig smerte) ved ankomst og utskrivning av post- anestesiavdeling, 12 timer og 24 timer etter operasjonen. Redningsmedisiner vil bli notert i mengden og tidspunktet for den første dosen som forespørres, hvis noen.

I løpet av de første 24 timene etter operasjonen vil pasienter som har moderate smerter (over 2 ved END) få som sitt første smertestillende 1 g intravenøs Dipyron hver 6. time. Som et annet smertestillende middel, i tilfelle av vedvarende smerte, tramadol 100 mg intravenøst, hver 6. time. Pasienter som opplever kvalme og/eller oppkast vil få 8 mg intravenøst ​​ondansetron hver 8. time. Forekomsten av uønskede hendelser, liggetiden i PACU og lengden på sykehusoppholdet vil bli registrert.

Etter utskrivning fra sykehus, i den sjette måneden etter operasjonen, ble pasientene intervjuet ved hjelp av et strukturert spørreskjema. Spesielt vurderte en etterforsker som var blindet for behandlingstildeling, pasientrapporterte utfall over telefon. For å bestemme utbredelsen av kronisk smerte ble "ja" eller "nei" dikotome spørsmål brukt. Ved positiv respons ble pasientene bedt om å gi detaljert informasjon om smerte og/eller ubehag. Deltakerne fullførte deretter spørreskjemaet Douler Neuropathique 4 (DN4) og Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Basert på data fra vår forrige studie og en pilotstudie med 26 deltakere, estimerte vi at andelen pasienter som bruker fentanyl ville være omtrent 30 % i PECS-II-gruppen. Pilotstudien indikerte økt risiko for inntak av fentanyl blant pasienter som gjennomgikk ESP, hvis størrelse var forenlig med en relativ risiko på 2,0. Tatt i betraktning at andelen deltakere som bruker tramadol ville være omtrent 60 % i ESP-gruppen, ga totalt 84 deltakere (42 per gruppe) 80 % kraft til å oppdage denne forskjellen mellom grupper på et alfanivå på 5 % (to haler). , to-prøve proporsjoner test). Antall deltakere per gruppe ble økt til 92 (46 deltakere per gruppe) for å gi rom for 10 % frafall.