Confronto tra il blocco del piano dell'erettore spinale e il blocco del nervo pettorale per il dolore acuto e cronico nelle mastectomie

L'integrazione dell'ecografia con l'anestesia ha consentito una maggiore sicurezza e riduzione del rischio nell'anestesia regionale, oltre alla possibilità di creare nuovi blocchi periferici che contribuiscono all'analgesia multimodale, fornendo un maggiore comfort per i pazienti nel periodo postoperatorio. Il blocco del piano erettore spinale (blocco ESP) e il blocco del nervo pettorale di tipo II (blocco PECS II) emergono come un'altra strategia di analgesia per gli interventi chirurgici al seno, poiché sono meno invasivi dell'anestesia epidurale toracica e del blocco paravertebrale toracico, riducendo il rischio di complicanze. Il blocco ESP è stato inizialmente descritto per l'analgesia nella chirurgia toracica e per la gestione del dolore toracico cronico. Il blocco PECS II è stato ispirato dall'approccio infraclavicolare e mira all'anestesia dei nervi pettorali laterali e mediali, intercostobrachiale, 4°, 5° e 6° intercostale e dei lunghi nervi toracici. Entrambi sono tecnicamente semplici e facilmente riproducibili.

Entrambe sono tecniche sicure, facili da riprodurre, hanno un basso rischio di complicanze e consentono un buon controllo del dolore acuto perioperatorio. Pertanto, il nostro studio ha come obiettivo primario quello di confrontare la qualità dell'analgesia perioperatoria offerta dal blocco ESP rispetto al blocco PECS II mediante il consumo intraoperatorio di oppioidi nella mastectomia oncologica.

Uno studio pilota condotto nel nostro servizio ha indicato la superiorità del blocco PECS II rispetto al blocco ESP in relazione al consumo intraoperatorio di oppioidi. La proposta è quindi uno studio di superiorità prospettico, randomizzato, in singolo cieco, per confrontare l'ipotesi che PECS II sia superiore al blocco ESP nella mastectomia oncologica eseguita presso l'Hospital de Base do Distrito Federal, Brasilia, DF, Brasile.

I pazienti sono stati randomizzati 1:1 da un elenco casuale generato in precedenza (https://www.randomizer.org). La sequenza di assegnazione è stata mantenuta inaccessibile a tutti i ricercatori durante il reclutamento e il trattamento. Il ricercatore responsabile del periodo postoperatorio, l'équipe chirurgica ei pazienti non erano a conoscenza dei gruppi assegnati. Il ricercatore responsabile dell'elenco di randomizzazione ha comunicato il ricercatore responsabile dell'esecuzione del blocco ESP o PECS II e della conduzione dell'anestesia.

All'arrivo in sala operatoria, tutti i pazienti riceveranno un monitoraggio standard con cardioscopia, pulsossimetria, pressione sanguigna e temperatura non invasiva. Dopo la venoclisi dell'arto superiore controlaterale all'intervento chirurgico, tutti i pazienti riceveranno 0,05 mg/kg di midazolam per via endovenosa (IV), 1 mcg/kg di fentanil per l'ansiolisi e desametasone IV 4 mg. Dopo l'ansia, il blocco verrà eseguito in base al gruppo a cui il paziente è stato precedentemente assegnato.

Tutti i pazienti riceveranno anestesia generale, che verrà eseguita con induzione endovenosa di fentanil, lidocaina, propofol e rocuronio a discrezione dell'anestesista. L'anestesia verrà mantenuta con sevoflurano (approssimativamente da 1 a 1,5 minima concentrazione alveolare frazione espirata, per mantenere un indice bispettrale tra 40 e 60). Aumenti superiori al 20% della pressione arteriosa sistolica basale saranno interpretati come dolore e verranno effettuati incrementi di 1 mcg/kg di fentanyl per ogni episodio, giudiziosamente approvati da due esaminatori. Riduzioni superiori al 20% della pressione arteriosa sistolica o inferiori a 90 mmHg saranno trattate con efedrina da 5 a 10 mg. Le riduzioni della frequenza cardiaca inferiori a 50 bpm associate a una riduzione della pressione arteriosa sistolica saranno trattate con 0,5-1 mg di atropina.

Dopo che la sedoanalgesia è stata eseguita, i pazienti assegnati al gruppo ESP BLOCK riceveranno antisepsi con alcool al 70% nel sito di puntura del blocco sul lato omolaterale da operare. Il paziente verrà posto in posizione seduta con il supporto degli assistenti. Sonda ecografica SonoSite M-Turbo® lineare ad alta frequenza applicata, protetta con una copertura di plastica sterile. Apposizione sonda nella regione paravertebrale che identifica il processo trasverso della vertebra T5, le strutture dei muscoli spinali trapezio, romboide ed erettore, che sono disposte in sonoanatomia in questo ordine dal più superficiale al più profondo. Inserimento dell'ago UniPlex NanoLine® 22Gx50mm in piano, verso il processo trasversale della vertebra. Visto l'intero percorso dell'ago durante la puntura. È stata eseguita un'iniezione di 30 ml di ropivacaina allo 0,5% tra il processo trasverso ei muscoli erettori della colonna vertebrale, osservando la dispersione dell'anestetico locale in questo piano.

Dopo aver eseguito la sedoanalgesia, i pazienti assegnati al gruppo Pecs II riceveranno antisepsi con alcool al 70% nel sito di puntura del blocco mammario da operare. Paziente in posizione supina con il braccio abdotto a 90 gradi. Applicazione di una sonda lineare ad ultrasuoni ad alta frequenza SonoSite M-Turbo®, protetta da una copertura di plastica sterile. L'apposizione della sonda nella regione inferiore della clavicola, solco deltopettorale, identificherà i muscoli pettorali con l'arteria e la vena ascellare che si incontrano a livello della prima costola. Quindi, la sonda verrà spostata distalmente allo spazio della 2a e 3a costola, individuando le strutture dei muscoli pettorale maggiore, piccolo pettorale e dentato, che sono disposte nella sonoanatomia in questo ordine dal più superficiale al più profondo. Inserimento dell'ago UniPlex NanoLine® 22Gx50mm nel piano. Visto l'intero percorso dell'ago durante la puntura. Verrà eseguita un'iniezione di 10 ml di ropivacaina allo 0,5% tra i muscoli pettorali maggiori e minori. Progressione dell'ago al piano interfacciale dei muscoli pettorale minore e dentato anteriore con un'iniezione di 20 ml di ropivacaina allo 0,5%.

Le informazioni pre, intra e postoperatorie verranno registrate in una cartella clinica e verranno registrati i valori intraoperatori di pressione arteriosa sistolica e media, frequenza cardiaca, frazione di sevoflurano espirata, effetti collaterali perioperatori (nausea e vomito), consumo di anestetici, analgesici, vasopressori, antiemetici, eventi avversi. Il dolore sarà valutato mediante la scala numerica del dolore a riposo e sotto sforzo (END, che va da 0 a 10, zero essendo verificato quando il paziente è senza dolore e dieci, con dolore massimo o insopportabile) all'arrivo e alla dimissione del post- unità di cura di anestesia, 12 ore e 24 ore dopo l'intervento chirurgico. I farmaci di salvataggio saranno annotati nella quantità e nell'ora della prima dose richiesta, se presente.

Durante le prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico, i pazienti che presentano dolore moderato (superiore a 2 entro END) riceveranno come primo analgesico Dipyrone per via endovenosa da 1 g, ogni 6 ore. Come secondo analgesico, in caso di dolore persistente, tramadolo 100 mg per via endovenosa, ogni 6 ore. I pazienti che manifestano nausea e/o vomito riceveranno 8 mg di ondansetron per via endovenosa ogni 8 ore. Verranno registrati il ​​verificarsi di eventi avversi, la durata della degenza nel PACU e la durata della degenza ospedaliera.

Dopo la dimissione dall'ospedale, nel sesto mese dopo l'intervento, i pazienti sono stati intervistati utilizzando un questionario strutturato. In particolare, un investigatore cieco all'assegnazione del trattamento ha valutato i risultati riportati dal paziente per telefono. Per determinare la prevalenza del dolore cronico, sono state utilizzate domande dicotomiche "sì" o "no". In caso di risposta positiva, ai pazienti è stato chiesto di fornire informazioni dettagliate sul dolore e/o disagio. I partecipanti hanno quindi completato il questionario Douler Neuropathique 4 (DN4) e il questionario McGill Pain Short Form (SF-MPQ).

Sulla base dei dati del nostro studio precedente e di uno studio pilota che ha coinvolto 26 partecipanti, abbiamo stimato che la percentuale di pazienti che consumano fentanil sarebbe di circa il 30% nel gruppo PECS-II. Lo studio pilota ha indicato un aumento del rischio di consumo di fentanyl tra i pazienti sottoposti a ESP, la cui entità era compatibile con un rischio relativo di 2,0. Pertanto, considerando che la percentuale di partecipanti che usavano tramadolo sarebbe stata di circa il 60% nel gruppo ESP, un totale di 84 partecipanti (42 per gruppo) ha ottenuto l'80% di potenza per rilevare questa differenza tra i gruppi a un livello alfa del 5% (due code , test delle proporzioni su due campioni). Il numero di partecipanti per gruppo è stato aumentato a 92 (46 partecipanti per gruppo) per consentire un tasso di abbandono del 10%.