Comparaison du bloc du plan érecteur de la colonne vertébrale et du bloc du nerf pectoral pour la douleur aiguë et chronique dans les mastectomies

L'intégration de l'échographie à l'anesthésie a permis une plus grande sécurité et une réduction des risques en anesthésie régionale, en plus de la possibilité de créer de nouveaux blocs périphériques qui contribuent à l'analgésie multimodale, offrant un plus grand confort aux patients dans la période postopératoire. Le bloc plan érecteur rachidien (bloc ESP) et le bloc nerveux pectoral de type II (bloc PECS II) apparaissent comme une autre stratégie d'analgésie pour les chirurgies mammaires, car ils sont moins invasifs que l'anesthésie péridurale thoracique et le bloc paravertébral thoracique, ce qui réduit le risque de complications. Le bloc ESP a été initialement décrit pour l'analgésie en chirurgie thoracique et pour la prise en charge des douleurs thoraciques chroniques. Le bloc PECS II s'inspire de l'abord sous-claviculaire et vise l'anesthésie des nerfs pectoraux latéral et médial, intercostobrachial, des 4e, 5e et 6e nerfs intercostaux et des nerfs longs thoraciques. Les deux sont techniquement simples et facilement reproductibles.

Ces deux techniques sont sûres, faciles à reproduire, présentent un faible risque de complications et permettent un bon contrôle des douleurs aiguës périopératoires. Par conséquent, notre étude a pour objectif principal de comparer la qualité de l'analgésie périopératoire offerte par le bloc ESP par rapport au bloc PECS II par la consommation peropératoire d'opioïdes dans la mastectomie oncologique.

Une étude pilote réalisée dans notre service a indiqué la supériorité du bloc PECS II sur le bloc ESP par rapport à la consommation peropératoire d'opioïdes. La proposition est donc une étude de supériorité prospective, randomisée, en simple aveugle pour comparer l'hypothèse selon laquelle le PECS II est supérieur au bloc ESP dans la mastectomie oncologique réalisée à l'Hôpital de Base do Distrito Federal, Brasilia, DF, Brésil.

Les patients ont été randomisés 1:1 par une liste aléatoire préalablement générée (https://www.randomizer.org). La séquence d'attribution a été maintenue inaccessible à tous les investigateurs pendant le recrutement et le traitement. Le chercheur responsable de la période postopératoire, l'équipe chirurgicale et les patients n'étaient pas au courant des groupes attribués. Le chercheur responsable de la liste de randomisation a communiqué le chercheur responsable de la réalisation du bloc ESP ou PECS II et de la réalisation de l'anesthésie.

À leur arrivée dans la salle d'opération, tous les patients recevront une surveillance standard avec cardioscopie, oxymétrie de pouls, pression artérielle non invasive et température. Après la veinoclyse du membre supérieur controlatéral jusqu'à la chirurgie, tous les patients recevront 0,05 mg/kg de midazolam intraveineux (IV), 1 mcg/kg de fentanyl pour l'anxiolyse et 4 mg de dexaméthasone IV. Après l'anxiolyse, le blocage sera effectué en fonction du groupe auquel le patient a été précédemment affecté.

Tous les patients recevront une anesthésie générale, qui sera réalisée avec induction intraveineuse de fentanyl, lidocaïne, propofol et rocuronium à la discrétion de l'anesthésiste. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane (environ 1 à 1,5 concentration alvéolaire minimale en fraction expirée, pour maintenir un indice bispectral entre 40 et 60). Des augmentations de plus de 20 % de la pression artérielle systolique de base seront interprétées comme de la douleur et des augmentations de 1 mcg/kg de fentanyl seront effectuées à chaque épisode, judicieusement approuvées par deux examinateurs. Les diminutions de plus de 20% de la pression artérielle systolique ou inférieures à 90 mmHg seront traitées avec de l'éphédrine 5 à 10 mg. Les réductions de la fréquence cardiaque inférieures à 50 bpm associées à une réduction de la pression artérielle systolique seront traitées avec 0,5 à 1 mg d'atropine.

Après la réalisation d'une sédoanalgésie, les patients affectés au groupe BLOC ESP recevront une antisepsie avec de l'alcool à 70 % au site de ponction du bloc du côté homolatéral à opérer. Le patient sera placé en position assise avec le soutien d'assistants. Sonde à ultrasons SonoSite M-Turbo® linéaire haute fréquence appliquée, protégée par une housse en plastique stérile. Sonde d'apposition dans la région paravertébrale identifiant l'apophyse transverse de la vertèbre T5, les structures des muscles rachidiens trapèze, rhomboïde et érecteur, qui sont disposés en sonoanatomie dans cet ordre du plus superficiel au plus profond. Insertion de l'aiguille UniPlex NanoLine® 22Gx50mm dans le plan, vers l'apophyse transverse de la vertèbre. Visualisé tout le trajet de l'aiguille pendant la ponction. Une injection de 30 ml de ropivacaïne 0,5 % a été réalisée entre l'apophyse transverse et les muscles érecteurs du rachis en observant la dispersion de l'anesthésique local dans ce plan.

Après avoir effectué une sédoanalgésie, les patientes affectées au groupe Pecs II recevront une antisepsie avec de l'alcool à 70 % au site de ponction du bloc mammaire à opérer. Patient en décubitus dorsal avec son bras en abduction à 90 degrés. Application d'une sonde linéaire haute fréquence à ultrasons SonoSite M-Turbo®, protégée par une housse en plastique stérile. L'apposition de la sonde dans la région inférieure à la clavicule, sillon delto-pectoral, identifiera les muscles pectoraux avec l'artère et la veine axillaires qui se rejoignent au niveau de la première côte. Ensuite, la sonde sera déplacée distalement dans l'espace de la 2e et de la 3e côte, identifiant les structures des muscles grand pectoral, petit pectoral et dentelé, qui sont disposés dans la sonoanatomie dans cet ordre du plus superficiel au plus profond. Insertion de l'aiguille UniPlex NanoLine® 22Gx50mm dans le plan. Visualisé tout le trajet de l'aiguille pendant la ponction. Une injection de 10 ml de ropivacaïne 0,5% sera réalisée entre les muscles grand et petit pectoraux. Progression de l'aiguille jusqu'au plan interfacial des muscles petit pectoral et dentelé antérieur avec une injection de 20 ml de ropivacaïne 0,5 %.

Les informations pré, per et postopératoires seront consignées dans un dossier clinique et les valeurs peropératoires de la pression artérielle systolique et moyenne, de la fréquence cardiaque, de la fraction de sévoflurane expirée, des effets secondaires périopératoires (nausées et vomissements), de la consommation d'anesthésiques, d'analgésiques, de vasopresseurs seront consignées, antiémétiques, événements indésirables. La douleur sera évaluée par l'échelle numérique de la douleur au repos et à l'effort (END, allant de 0 à 10, zéro étant vérifié lorsque le patient est sans douleur et dix, avec douleur maximale ou insupportable) à l'arrivée et à la sortie du post- unité de soins d'anesthésie, 12 heures et 24 heures après l'intervention. Les médicaments de secours seront notés dans la quantité et l'heure de la première dose demandée, le cas échéant.

Durant les 24 premières heures après l'intervention, les patients qui présentent des douleurs modérées (supérieures à 2 par FIN) recevront comme premier antalgique 1g de Dipyrone intraveineux, toutes les 6 heures. En deuxième antalgique, en cas de douleurs persistantes, tramadol 100 mg par voie intraveineuse, toutes les 6 heures. Les patients qui présentent des nausées et/ou des vomissements recevront 8 mg d'ondansétron par voie intraveineuse toutes les 8 heures. La survenue d'événements indésirables, la durée du séjour en salle de réveil et la durée du séjour à l'hôpital seront enregistrées.

Après la sortie de l'hôpital, au sixième mois après la chirurgie, les patients ont été interrogés à l'aide d'un questionnaire structuré. Plus précisément, un enquêteur ignorant l'attribution du traitement a évalué les résultats rapportés par les patients par téléphone. Pour déterminer la prévalence de la douleur chronique, des questions dichotomiques « oui » ou « non » ont été utilisées. En cas de réponse positive, les patients devaient fournir des informations détaillées sur la douleur et/ou l'inconfort. Les participants ont ensuite rempli le questionnaire Douler Neuropathique 4 (DN4) et le questionnaire court sur la douleur de McGill (SF-MPQ).

Sur la base des données de notre essai précédent et d'une étude pilote impliquant 26 participants, nous avons estimé que la proportion de patients consommant du fentanyl serait d'environ 30 % dans le groupe PECS-II. L'étude pilote a indiqué un risque accru de consommation de fentanyl chez les patients subissant une ESP, dont l'ampleur était compatible avec un risque relatif de 2,0. Ainsi, en considérant que la proportion de participants utilisant le tramadol serait d'environ 60 % dans le groupe ESP, un total de 84 participants (42 par groupe) a donné une puissance de 80 % pour détecter cette différence entre les groupes à un niveau alpha de 5 % (deux queues , test de proportions à deux échantillons). Le nombre de participants par groupe a été porté à 92 (46 participants par groupe) pour permettre un taux d'abandon de 10 %.