Vergleich der Erector Spinae Plane-Blockade und der Brustnervenblockade bei akuten und chronischen Schmerzen bei Mastektomien

Die Integration von Ultraschall in die Anästhesie ermöglichte eine größere Sicherheit und Risikominderung bei der Regionalanästhesie sowie die Möglichkeit, neue periphere Blockaden zu schaffen, die zur multimodalen Analgesie beitragen und den Patienten in der postoperativen Phase mehr Komfort bieten. Die Spinalerector-Plane-Blockade (ESP-Blockade) und die Typ-II-Brustnervenblockade (PECS-II-Blockade) stellen sich als weitere Analgesiestrategie für Brustoperationen heraus, da sie weniger invasiv sind als die thorakale Epiduralanästhesie und die paravertebrale thorakale Blockade, wodurch das Risiko von Komplikationen verringert wird. Der ESP-Block wurde ursprünglich zur Analgesie in der Brustchirurgie und zur Behandlung chronischer Brustschmerzen beschrieben. Die PECS II-Blockade wurde vom infraklavikulären Zugang inspiriert und zielt auf die Anästhesie der lateralen und medialen Brustnerven, der Intercostobrachialis, der 4., 5. und 6. Interkostalnerven und der langen Brustnerven ab. Beide sind technisch einfach und gut reproduzierbar.

Beide Techniken sind sicher, einfach zu reproduzieren, haben ein geringes Komplikationsrisiko und ermöglichen eine gute Kontrolle akuter perioperativer Schmerzen. Daher hat unsere Studie das primäre Ziel, die Qualität der perioperativen Analgesie zu vergleichen, die durch den ESP-Block im Vergleich zum PECS-II-Block durch intraoperativen Opioidkonsum bei onkologischer Mastektomie geboten wird.

Eine in unserem Dienst durchgeführte Pilotstudie zeigte die Überlegenheit des PECS-II-Blocks gegenüber dem ESP-Block in Bezug auf den intraoperativen Opioidkonsum. Der Vorschlag ist daher eine prospektive, randomisierte, einfach verblindete Überlegenheitsstudie zum Vergleich der Hypothese, dass PECS II dem ESP-Block bei onkologischer Mastektomie überlegen ist, die am Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasilien durchgeführt wird.

Die Patienten wurden 1:1 durch eine zuvor generierte Zufallsliste (https://www.randomizer.org) randomisiert. Die Zuordnungssequenz wurde während der Rekrutierung und Behandlung für alle Prüfärzte unzugänglich gehalten. Dem für die postoperative Phase verantwortlichen Forscher, dem OP-Team und den Patienten waren die zugeteilten Gruppen nicht bekannt. Der für die Randomisierungsliste verantwortliche Forscher teilte dem Forscher mit, der für die Durchführung des ESP- oder PECS-II-Blocks und die Durchführung der Anästhesie verantwortlich war.

Bei der Ankunft im Operationssaal erhalten alle Patienten eine Standardüberwachung mit Kardioskopie, Pulsoximetrie, nicht-invasivem Blutdruck und Temperatur. Nach der Venoklyse der kontralateralen oberen Extremität zur Operation erhalten alle Patienten 0,05 mg/kg intravenöses (i.v.) Midazolam, 1 mcg/kg Fentanyl zur Anxiolyse und 4 mg Dexamethason i.v. Nach der Anxiolyse wird die Blockade entsprechend der Gruppe durchgeführt, der der Patient zuvor zugeordnet wurde.

Alle Patienten erhalten eine Vollnarkose, die nach Ermessen des Anästhesisten mit intravenöser Induktion von Fentanyl, Lidocain, Propofol und Rocuronium durchgeführt wird. Die Anästhesie wird mit Sevofluran aufrechterhalten (ungefähr 1 bis 1,5 der ausgeatmeten Fraktion der minimalen alveolären Konzentration, um einen bispektralen Index zwischen 40 und 60 aufrechtzuerhalten). Anstiege von mehr als 20 % des systolischen Ausgangsblutdrucks werden als Schmerzen interpretiert und es werden bei jeder Episode Erhöhungen von 1 µg/kg Fentanyl vorgenommen, die von zwei Untersuchern mit Bedacht bestätigt werden. Senkungen von mehr als 20 % des systolischen Arteriendrucks oder weniger als 90 mmHg werden mit Ephedrin 5 bis 10 mg behandelt. Herzfrequenzsenkungen unter 50 bpm verbunden mit einer Senkung des systolischen Blutdrucks werden mit 0,5-1 mg Atropin behandelt.

Nach durchgeführter Sedoanalgesie erhalten Patienten der ESP BLOCK-Gruppe eine Antisepsis mit 70 % Alkohol an der Blockpunktionsstelle auf der zu operierenden ipsilateralen Seite. Der Patient wird mit Unterstützung von Assistenten in eine sitzende Position gebracht. Angewandte lineare SonoSite M-Turbo® Hochfrequenz-Ultraschallsonde, geschützt durch eine sterile Kunststoffhülle. Sondenapposition in der paravertebralen Region, die den Querfortsatz des T5-Wirbels, die Strukturen der M. trapezius, rhomboid und erector spinal identifiziert, die in der Sonoanatomie in dieser Reihenfolge von der oberflächlichsten zur tiefsten angeordnet sind. Einführen der UniPlex NanoLine® 22Gx50mm-Nadel in einer Ebene zum Querfortsatz des Wirbels. Betrachtet den gesamten Weg der Nadel während der Punktion. Eine Injektion von 30 ml 0,5 % Ropivacain wurde zwischen dem Querfortsatz und den Erektormuskeln der Wirbelsäule durchgeführt, wobei die Ausbreitung des Lokalanästhetikums in dieser Ebene beobachtet wurde.

Nach Durchführung der Sedoanalgesie erhalten Patientinnen der Pecs-II-Gruppe eine Antisepsis mit 70 % Alkohol an der Punktionsstelle des zu operierenden Brustblocks. Patient in Rückenlage mit um 90 Grad abgespreiztem Arm. Anwendung einer SonoSite M-Turbo® Ultraschall-Hochfrequenz-Linearsonde, geschützt durch eine sterile Kunststoffhülle. Die Apposition der Sonde in der Region unterhalb des Schlüsselbeins, Sulcus deltopectoralis, identifiziert die Brustmuskeln mit der Achselarterie und -vene, die sich auf Höhe der ersten Rippe treffen. Dann wird die Sonde nach distal in den Raum der 2. und 3. Rippe verschoben, wobei die Strukturen der M. pectoralis major, pectoralis minor und serratus identifiziert werden, die in der Sonoanatomie in dieser Reihenfolge von der oberflächlichsten zur tiefsten angeordnet sind. Einführen der UniPlex NanoLine® 22Gx50mm-Nadel in einer Ebene. Betrachtet den gesamten Weg der Nadel während der Punktion. Eine Injektion von 10 ml 0,5 % Ropivacain wird zwischen den großen und kleinen Brustmuskeln durchgeführt. Vorschieben der Nadel bis zur Grenzflächenebene der M. pectoralis minor und serratus anterior mit einer Injektion von 20 ml 0,5 % Ropivacain.

Prä-, intra- und postoperative Informationen werden in einer Krankenakte aufgezeichnet und intraoperative Werte von systolischem und mittlerem Blutdruck, Herzfrequenz, abgelaufener Sevofluranfraktion, perioperativen Nebenwirkungen (Übelkeit und Erbrechen), Verbrauch von Anästhetika, Analgetika, Vasopressoren werden aufgezeichnet. Antiemetika, Nebenwirkungen. Der Schmerz wird anhand der numerischen Schmerzskala für Ruhe- und Belastungsschmerz (END, von 0 bis 10 reichend, wobei null überprüft wird, wenn der Patient schmerzfrei ist, und zehn, mit maximalen oder unerträglichen Schmerzen) bei Ankunft und Entlassung des Post- Anästhesiestation, 12 Stunden und 24 Stunden nach der Operation. Notfallmedikamente werden in Menge und Zeitpunkt der ersten angeforderten Dosis notiert, falls vorhanden.

Während der ersten 24 Stunden nach der Operation erhalten Patienten mit mäßigen Schmerzen (über 2 am Ende) alle 6 Stunden als erstes Analgetikum 1 g Dipyrone intravenös. Als zweites Analgetikum bei anhaltenden Schmerzen Tramadol 100 mg intravenös alle 6 Stunden. Patienten, die unter Übelkeit und/oder Erbrechen leiden, erhalten alle 8 Stunden 8 mg Ondansetron intravenös. Das Auftreten von unerwünschten Ereignissen, die Aufenthaltsdauer in der PACU und die Dauer des Krankenhausaufenthalts werden aufgezeichnet.

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, im sechsten Monat nach der Operation, wurden die Patienten mit einem strukturierten Fragebogen befragt. Insbesondere bewertete ein Prüfarzt, der für die Behandlungszuweisung verblindet war, die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse telefonisch. Um die Prävalenz chronischer Schmerzen zu bestimmen, wurden dichotome „Ja“- oder „Nein“-Fragen verwendet. Im Falle einer positiven Antwort wurden die Patienten gebeten, detaillierte Informationen über Schmerzen und/oder Beschwerden anzugeben. Anschließend füllten die Teilnehmer den Fragebogen Douler Neuropathique 4 (DN4) und den Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) aus.

Basierend auf Daten aus unserer vorherigen Studie und einer Pilotstudie mit 26 Teilnehmern schätzten wir, dass der Anteil der Patienten, die Fentanyl konsumieren, in der PECS-II-Gruppe etwa 30 % betragen würde. Die Pilotstudie zeigte ein erhöhtes Risiko für den Konsum von Fentanyl bei Patienten, die sich einer ESP unterziehen, dessen Ausmaß mit einem relativen Risiko von 2,0 vereinbar war. Wenn man bedenkt, dass der Anteil der Teilnehmer, die Tramadol verwenden, in der ESP-Gruppe etwa 60 % betragen würde, ergaben insgesamt 84 Teilnehmer (42 pro Gruppe) eine Power von 80 %, um diesen Unterschied zwischen den Gruppen auf einem Alpha-Niveau von 5 % (zwei Schwänze) zu erkennen , Proportionstest bei zwei Stichproben). Die Anzahl der Teilnehmer pro Gruppe wurde auf 92 (46 Teilnehmer pro Gruppe) erhöht, um eine Abbrecherquote von 10 % zu ermöglichen.