Vergelijking van Erector Spinae Plane Block en Pectoral Nerve Block voor acute en chronische pijn bij borstamputaties

De integratie van echografie met anesthesie zorgde voor meer veiligheid en risicovermindering bij regionale anesthesie, naast de mogelijkheid om nieuwe perifere blokkades te creëren die bijdragen aan multimodale analgesie, wat patiënten meer comfort biedt in de postoperatieve periode. Het spinale erectorvlakblok (ESP-blok) en type II pectorale zenuwblokkade (PECS II-blok) komen naar voren als nog een andere analgesiestrategie voor borstoperaties, omdat ze minder invasief zijn dan thoracale epidurale anesthesie en paravertebrale thoracale blokkade, waardoor het risico op complicaties wordt verminderd. Het ESP-blok werd aanvankelijk beschreven voor analgesie bij borstoperaties en voor de behandeling van chronische pijn op de borst. PECS II-blok is geïnspireerd door de infraclaviculaire benadering en is gericht op anesthesie van de laterale en mediale pectorale zenuwen, intercostobrachiale, 4e, 5e en 6e intercostale zenuwen en de lange thoracale zenuwen. Beide zijn technisch eenvoudig en gemakkelijk reproduceerbaar.

Beide zijn veilige technieken, gemakkelijk te reproduceren, hebben een laag risico op complicaties en maken een goede beheersing van acute peri-operatieve pijn mogelijk. Daarom heeft onze studie als primair doel om de kwaliteit van peri-operatieve analgesie aangeboden door ESP-blok te vergelijken met PECS II-blok door intraoperatieve opioïdenconsumptie bij oncologische mastectomie.

Een pilootstudie die in onze dienst werd uitgevoerd, wees op de superioriteit van PECS II-blok ten opzichte van ESP-blok met betrekking tot intraoperatief opioïdenverbruik. Het voorstel is daarom een ​​prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde, superioriteitsstudie om de hypothese te vergelijken dat PECS II superieur is aan ESP-blok bij oncologische mastectomie uitgevoerd in Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brazilië.

De patiënten werden 1:1 gerandomiseerd door een eerder gegenereerde willekeurige lijst (https://www.randomizer.org). De toewijzingsvolgorde werd tijdens de werving en behandeling ontoegankelijk gehouden voor alle onderzoekers. De onderzoeker verantwoordelijk voor de postoperatieve periode, het chirurgisch team en de patiënten waren niet op de hoogte van de toegewezen groepen. De onderzoeker verantwoordelijk voor de randomisatielijst communiceerde de onderzoeker verantwoordelijk voor het uitvoeren van het ESP- of PECS II-blok en het uitvoeren van de anesthesie.

Bij aankomst in de operatiekamer krijgen alle patiënten standaard monitoring met cardioscopie, pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk en temperatuur. Na venoclyse van de contralaterale bovenste extremiteit tot een operatie, krijgen alle patiënten 0,05 mg/kg intraveneus (IV) midazolam, 1 mcg/kg fentanyl voor anxiolyse en IV dexamethason 4 mg. Na anxiolyse wordt een blokkade uitgevoerd volgens de groep waarin de patiënt eerder was ingedeeld.

Alle patiënten krijgen algemene anesthesie, die zal worden uitgevoerd met intraveneuze inductie van fentanyl, lidocaïne, propofol en rocuronium naar goeddunken van de anesthesioloog. De anesthesie wordt gehandhaafd met sevofluraan (ongeveer 1 tot 1,5 minimale alveolaire concentratie uitgeademde fractie, om een ​​bispectrale index tussen 40 en 60 te behouden). Verhogingen van meer dan 20% van de systolische bloeddruk bij aanvang zullen worden geïnterpreteerd als pijn en verhogingen van 1 mcg/kg fentanyl zullen bij elke episode worden gemaakt, oordeelkundig goedgekeurd door twee onderzoekers. Verlagingen van meer dan 20% van de systolische arteriële druk of minder dan 90 mmHg worden behandeld met efedrine 5 tot 10 mg. Verlagingen van de hartslag onder de 50 bpm geassocieerd met een verlaging van de systolische bloeddruk zullen worden behandeld met 0,5-1 mg atropine.

Nadat sedoanalgesie is uitgevoerd, krijgen patiënten die zijn toegewezen aan de ESP BLOCK-groep antisepsis met 70% alcohol op de blokpunctieplaats aan de ipsilaterale zijde die moet worden geopereerd. De patiënt wordt in een zittende positie gebracht met ondersteuning van assistenten. Toegepaste hoogfrequente lineaire SonoSite M-Turbo® ultrasone sonde, beschermd met een steriele plastic hoes. Sonde-aanbrenging in het paravertebrale gebied identificeert het transversale proces van de T5-wervel, de structuren van de trapezius-, romboïde- en erector-ruggenmergspieren, die in sonoanatomie zijn gerangschikt in deze volgorde van de meest oppervlakkige tot de diepste. Inbrengen van de UniPlex NanoLine® 22Gx50mm-naald in het vlak, in de richting van het transversale proces van de wervel. Tijdens de punctie het hele pad van de naald bekeken. Een injectie van 30 ml 0,5% ropivacaïne werd uitgevoerd tussen de processus transversus en de erectorspieren van de wervelkolom, waarbij de verspreiding van het lokale anestheticum in dit vlak werd waargenomen.

Na het uitvoeren van sedo-analgesie zullen patiënten die zijn toegewezen aan de Pecs II-groep antisepsis krijgen met 70% alcohol op de punctieplaats van het te opereren borstblok. Patiënt in rugligging met zijn arm in 90 graden ontvoerd. Toepassing van een SonoSite M-Turbo® ultrasone hoogfrequente lineaire sonde, beschermd met een steriele plastic hoes. Plaatsing van de sonde in het gebied onder het sleutelbeen, deltopectorale sulcus, identificeert de borstspieren met de axillaire slagader en ader die samenkomen op het niveau van de eerste rib. Vervolgens wordt de sonde distaal verplaatst naar de ruimte van de 2e en 3e rib, waarbij de structuren van de pectoralis major, pectoralis minor en serratus-spieren worden geïdentificeerd, die in de sonoanatomie zijn gerangschikt in deze volgorde van de meest oppervlakkige tot de diepste. Inbrengen van de UniPlex NanoLine® 22Gx50mm naald in vlak. Tijdens de punctie het hele pad van de naald bekeken. Er wordt een injectie van 10 ml 0,5% ropivacaïne toegediend tussen de pectoralis major en minor spieren. Progressie van de naald naar het grensvlak van de pectoralis minor en serratus anterior-spieren met een injectie van 20 ml 0,5% ropivacaïne.

Pre-, intra- en postoperatieve informatie zal worden vastgelegd in een klinisch dossier en intraoperatieve waarden van systolische en gemiddelde bloeddruk, hartslag, verlopen sevofluraanfractie, perioperatieve bijwerkingen (misselijkheid en braken), consumptie van anesthetica, analgetica, vasopressoren zullen worden geregistreerd, anti-emetica, bijwerkingen. Pijn wordt beoordeeld aan de hand van de numerieke schaal van pijn in rust en onder inspanning (END, variërend van 0 tot 10, waarbij nul wordt geverifieerd wanneer de patiënt geen pijn heeft en tien, met maximale of ondraaglijke pijn) bij aankomst en ontslag van de post- anesthesieafdeling, 12 uur en 24 uur na de operatie. Rescue-medicatie wordt genoteerd in de hoeveelheid en het tijdstip van de eerste aangevraagde dosis, indien van toepassing.

Gedurende de eerste 24 uur na de operatie zullen patiënten die matige pijn vertonen (meer dan 2 bij END) als hun eerste analgeticum 1 g intraveneus Dipyrone krijgen, elke 6 uur. Als tweede pijnstiller, bij aanhoudende pijn, intraveneus tramadol 100 mg, om de 6 uur. Patiënten die last hebben van misselijkheid en/of braken krijgen om de 8 uur 8 mg intraveneus ondansetron. Het optreden van bijwerkingen, de duur van het verblijf in de PACU en de duur van het ziekenhuisverblijf worden geregistreerd.

Na ontslag uit het ziekenhuis, in de zesde maand na de operatie, werden patiënten geïnterviewd met behulp van een gestructureerde vragenlijst. In het bijzonder beoordeelde een onderzoeker die blind was voor de toewijzing van behandelingen de door de patiënt gerapporteerde resultaten via de telefoon. Om de prevalentie van chronische pijn te bepalen, werden "ja" of "nee" dichotome vragen gebruikt. Bij een positieve respons werd patiënten gevraagd om gedetailleerde informatie over pijn en/of ongemak te verstrekken. Deelnemers vulden vervolgens de Douler Neuropathique 4 (DN4) vragenlijst en de Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) in.

Op basis van gegevens van ons vorige onderzoek en een pilootstudie met 26 deelnemers, schatten we dat het percentage patiënten dat fentanyl consumeert ongeveer 30% zou zijn in de PECS-II-groep. De pilootstudie wees op een verhoogd risico op fentanylconsumptie bij patiënten die ESP ondergingen, waarvan de omvang verenigbaar was met een relatief risico van 2,0. Dus, aangezien het aantal deelnemers dat tramadol gebruikt in de ESP-groep ongeveer 60% zou zijn, leverden in totaal 84 deelnemers (42 per groep) 80% vermogen op om dit verschil tussen groepen te detecteren bij een alfaniveau van 5% (twee staarten , proportiestest met twee steekproeven). Het aantal deelnemers per groep werd verhoogd tot 92 (46 deelnemers per groep) om rekening te houden met een uitvalpercentage van 10%.