Porównanie blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa i blokady nerwu piersiowego w ostrym i przewlekłym bólu po mastektomii

Integracja ultradźwięków ze znieczuleniem pozwoliła na większe bezpieczeństwo i zmniejszenie ryzyka znieczulenia regionalnego, a także możliwość tworzenia nowych blokad obwodowych, które przyczyniają się do multimodalnej analgezji, zapewniając pacjentom większy komfort w okresie pooperacyjnym. Blokada płaszczyzny prostownika rdzenia kręgowego (blok ESP) i blokada nerwu piersiowego typu II (blok PECS II) pojawiają się jako kolejna strategia analgezji w operacjach piersi, ponieważ są mniej inwazyjne niż znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej i blokada przykręgowa klatki piersiowej, zmniejszając ryzyko powikłań. Blok ESP został początkowo opisany jako środek przeciwbólowy w chirurgii klatki piersiowej i do leczenia przewlekłego bólu w klatce piersiowej. Blok PECS II został zainspirowany podejściem podobojczykowym i ma na celu znieczulenie nerwów piersiowych bocznych i przyśrodkowych, międzyżebrowo-ramiennych, nerwów międzyżebrowych IV, V i VI oraz nerwów piersiowych długich. Oba są technicznie proste i łatwe do odtworzenia.

Obie techniki są bezpieczne, łatwe do odtworzenia, obarczone niskim ryzykiem powikłań i pozwalają na dobrą kontrolę ostrego bólu okołooperacyjnego. Dlatego głównym celem naszego badania jest porównanie jakości analgezji okołooperacyjnej oferowanej przez blok ESP z blokadą PECS II przez śródoperacyjne zużycie opioidów w mastektomii onkologicznej.

Przeprowadzone w naszym serwisie badanie pilotażowe wykazało wyższość blokady PECS II nad blokadą ESP w odniesieniu do śródoperacyjnego zużycia opioidów. Propozycja jest zatem prospektywnym, randomizowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą, mającym na celu porównanie hipotezy, że PECS II jest lepszy od bloku ESP w onkologicznej mastektomii wykonanej w Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brazylia.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 1: 1 na podstawie wcześniej wygenerowanej losowej listy (https://www.randomizer.org). Sekwencja alokacji była niedostępna dla wszystkich badaczy podczas rekrutacji i leczenia. Badacz odpowiedzialny za okres pooperacyjny, zespół chirurgiczny i pacjenci nie byli świadomi przydzielonych grup. Badacz odpowiedzialny za listę randomizacyjną komunikował się z badaczem odpowiedzialnym za wykonanie bloku ESP lub PECS II i przeprowadzenie znieczulenia.

Po przybyciu na salę operacyjną wszyscy pacjenci będą poddani standardowemu monitorowaniu z kardioskopią, pulsoksymetrią, nieinwazyjnym pomiarem ciśnienia i temperatury. Po operacji żyły przeciwległej kończyny górnej wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie (IV) midazolam w dawce 0,05 mg/kg, fentanyl w dawce 1 mcg/kg w celu anksjolizy oraz deksametazon w dawce 4 mg dożylnie. Po anksjolizie zostanie przeprowadzona blokada zgodnie z grupą, do której pacjent został wcześniej przydzielony.

Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne, które zostanie przeprowadzone z dożylną indukcją fentanylu, lidokainy, propofolu i rokuronium według uznania anestezjologa. Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu (około 1 do 1,5 minimalnego stężenia pęcherzykowego frakcji wygasłej, aby utrzymać wskaźnik bispektralny między 40 a 60). Wzrosty o więcej niż 20% wyjściowego skurczowego ciśnienia krwi będą interpretowane jako ból, a przyrosty fentanylu o 1 mcg/kg będą dokonywane z każdym epizodem, rozsądnie zatwierdzone przez dwóch egzaminatorów. Spadek o więcej niż 20% skurczowego ciśnienia tętniczego lub mniej niż 90 mmHg będzie leczony efedryną w dawce od 5 do 10 mg. Zmniejszenie częstości akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę związane z obniżeniem skurczowego ciśnienia krwi będzie leczone 0,5-1 mg atropiny.

Po wykonaniu sedoanalgezji pacjenci przydzieleni do grupy ESP BLOCK otrzymają antyseptykę z 70% alkoholem w miejscu nakłucia bloku po tej samej stronie, która ma być operowana. Pacjent zostanie ułożony w pozycji siedzącej przy wsparciu asystentów. Zastosowana liniowa sonda ultradźwiękowa wysokiej częstotliwości SonoSite M-Turbo®, zabezpieczona sterylną plastikową osłoną. Przyłożenie sondy w okolicy przykręgosłupowej identyfikujące wyrostek poprzeczny kręgu T5, struktury mięśnia czworobocznego, romboidalnego i prostownika kręgosłupa, które są ułożone w anatomii dźwiękowej w tej kolejności od najbardziej powierzchownej do najgłębszej. Wprowadzenie igły UniPlex NanoLine® 22Gx50mm w płaszczyźnie w kierunku wyrostka poprzecznego kręgu. Obejrzano całą drogę igły podczas nakłucia. Wykonano iniekcję 30 ml 0,5% ropiwakainy między wyrostek poprzeczny a mięśnie prostownika kręgosłupa, obserwując rozchodzenie się środka miejscowo znieczulającego w tej płaszczyźnie.

Po wykonaniu sedoanalgezji pacjentki zakwalifikowane do grupy Pecs II otrzymają antyseptykę z 70% alkoholem w miejscu nakłucia blokady piersi przeznaczonej do operacji. Pacjent w pozycji leżącej z ramieniem odwiedzionym pod kątem 90 stopni. Zastosowanie liniowej sondy ultradźwiękowej wysokiej częstotliwości SonoSite M-Turbo®, zabezpieczonej sterylną plastikową osłoną. Przyłożenie sondy w okolicy poniżej obojczyka, bruzdy naramiennej, umożliwi identyfikację mięśni piersiowych z tętnicą i żyłą pachową, które spotykają się na poziomie pierwszego żebra. Następnie sonda zostanie przesunięta dystalnie do przestrzeni drugiego i trzeciego żebra, identyfikując struktury mięśnia piersiowego większego, piersiowego mniejszego i zębatego, które są ułożone w anatomii dźwiękowej w tej kolejności od najbardziej powierzchownej do najgłębszej. Wprowadzenie igły UniPlex NanoLine® 22Gx50mm w płaszczyźnie. Obejrzano całą drogę igły podczas nakłucia. Wstrzyknięcie 10 ml 0,5% ropiwakainy zostanie wykonane między mięsień piersiowy większy i mniejszy. Progresja igły do ​​płaszczyzny międzyfazowej mięśnia piersiowego mniejszego i zębatego przedniego za pomocą wstrzyknięcia 20 ml 0,5% ropiwakainy.

Informacje przed-, śród- i pooperacyjne zostaną zapisane w dokumentacji klinicznej, a śródoperacyjne wartości skurczowego i średniego ciśnienia krwi, tętna, przeterminowanej frakcji sewofluranu, okołooperacyjnych działań niepożądanych (nudności i wymioty), zużycia środków znieczulających, przeciwbólowych, wazopresyjnych zostaną odnotowane, leki przeciwwymiotne, działania niepożądane. Ból będzie oceniany za pomocą numerycznej skali bólu w spoczynku i podczas wysiłku (END, w zakresie od 0 do 10, gdzie zero jest weryfikowane, gdy pacjent nie odczuwa bólu, a dziesięć, gdy pacjent odczuwa ból maksymalny lub nie do zniesienia) po przybyciu i wypisie po zabiegu. oddziale anestezjologicznym, 12 godzin i 24 godziny po operacji. Leki ratunkowe zostaną odnotowane w ilości i czasie pierwszej wymaganej dawki, jeśli taka istnieje.

W ciągu pierwszych 24 godzin po operacji pacjenci, u których ból jest umiarkowany (powyżej 2 do END) otrzymają jako pierwszy środek przeciwbólowy 1 g Dipyrone dożylnie co 6 godzin. Jako drugi lek przeciwbólowy, w przypadku bólu uporczywego, tramadol 100mg dożylnie co 6 godzin. Pacjenci, u których wystąpią nudności i (lub) wymioty, będą otrzymywać ondansetron w dawce 8 mg dożylnie co 8 godzin. Rejestrowane będą zdarzenia niepożądane, długość pobytu w PACU oraz długość pobytu w szpitalu.

Po wypisie ze szpitala, w 6. miesiącu po operacji, przeprowadzono wywiad z pacjentami za pomocą ustrukturyzowanego kwestionariusza. W szczególności badacz, który nie znał alokacji leczenia, oceniał przez telefon wyniki zgłaszane przez pacjentów. W celu określenia częstości występowania bólu przewlekłego zastosowano pytania dychotomiczne „tak” lub „nie”. W przypadku pozytywnej odpowiedzi pacjenci byli proszeni o podanie szczegółowych informacji na temat bólu i/lub dyskomfortu. Następnie uczestnicy wypełnili kwestionariusz Douler Neuropathique 4 (DN4) oraz krótki kwestionariusz McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).

Na podstawie danych z naszego poprzedniego badania i badania pilotażowego z udziałem 26 uczestników oszacowaliśmy, że odsetek pacjentów spożywających fentanyl wyniesie około 30% w grupie PECS-II. Badanie pilotażowe wykazało zwiększone ryzyko spożycia fentanylu wśród pacjentów poddawanych ESP, którego wielkość była zgodna z ryzykiem względnym równym 2,0. Tak więc, biorąc pod uwagę, że odsetek uczestników stosujących tramadol wyniósłby około 60% w grupie ESP, łącznie 84 uczestników (42 na grupę) dało 80% mocy do wykrycia tej różnicy między grupami na poziomie alfa wynoszącym 5% (dwa ogony , test proporcji dwóch próbek). Liczba uczestników na grupę została zwiększona do 92 (46 uczestników na grupę), aby umożliwić 10% wskaźnik rezygnacji.