Comparación del bloqueo del plano del erector de la columna y el bloqueo del nervio pectoral para el dolor agudo y crónico en las mastectomías

La integración de la ecografía con la anestesia permitió una mayor seguridad y reducción de riesgos en la anestesia regional, además de la posibilidad de crear nuevos bloqueos periféricos que contribuyan a la analgesia multimodal, brindando mayor comodidad a los pacientes en el postoperatorio. El bloqueo del plano erector de la columna (Bloque ESP) y el bloqueo del nervio pectoral tipo II (bloqueo PECS II) emergen como una estrategia más de analgesia para las cirugías mamarias, ya que son menos invasivas que la anestesia epidural torácica y el bloqueo paravertebral torácico, reduciendo el riesgo de complicaciones. El Bloque ESP se describió inicialmente para la analgesia en cirugía torácica y para el manejo del dolor torácico crónico. El bloqueo PECS II se inspiró en el abordaje infraclavicular y tiene como objetivo la anestesia de los nervios pectorales lateral y medial, intercostobraquial, los nervios intercostales 4º, 5º y 6º y los nervios torácicos largos. Ambos son técnicamente simples y fácilmente reproducibles.

Ambas son técnicas seguras, fáciles de reproducir, con bajo riesgo de complicaciones y que permiten un buen control del dolor agudo perioperatorio. Por tanto, nuestro estudio tiene como objetivo principal comparar la calidad de la analgesia perioperatoria que ofrece el Bloque ESP versus el bloqueo PECS II por consumo intraoperatorio de opioides en mastectomía oncológica.

Un estudio piloto realizado en nuestro servicio indicó la superioridad del bloqueo PECS II sobre el bloqueo ESP en relación con el consumo intraoperatorio de opioides. Por lo tanto, la propuesta es un estudio de superioridad prospectivo, aleatorizado, simple ciego, para comparar la hipótesis de que el PECS II es superior al bloqueo ESP en la mastectomía oncológica realizada en el Hospital de Base do Distrito Federal, Brasilia, DF, Brasil.

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1 mediante una lista aleatoria generada previamente (https://www.randomizer.org). La secuencia de asignación se mantuvo inaccesible para todos los investigadores durante el reclutamiento y el tratamiento. El investigador responsable del postoperatorio, el equipo quirúrgico y los pacientes desconocían los grupos asignados. El investigador responsable de la lista de aleatorización comunicó al investigador responsable de realizar el bloqueo ESP o PECS II y realizar la anestesia.

A su llegada al quirófano, todos los pacientes recibirán monitorización estándar con cardioscopia, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y temperatura. Después de la venoclisis del miembro superior contralateral a la cirugía, todos los pacientes recibirán 0,05 mg/kg de midazolam intravenoso (IV), 1 mcg/kg de fentanilo para la ansiolisis y 4 mg de dexametasona IV. Posterior a la ansiolisis se realizará el bloqueo de acuerdo al grupo al que se asignó previamente al paciente.

Todos los pacientes recibirán anestesia general, que se realizará con inducción intravenosa de fentanilo, lidocaína, propofol y rocuronio a criterio del anestesiólogo. La anestesia se mantendrá con sevoflurano (aproximadamente 1 a 1,5 fracción espirada de concentración alveolar mínima, para mantener un índice biespectral entre 40 y 60). Los aumentos de más del 20% de la presión arterial sistólica basal se interpretarán como dolor y se realizarán incrementos de 1 mcg/kg de fentanilo con cada episodio, avalados juiciosamente por dos examinadores. Las reducciones de más del 20% de la presión arterial sistólica o menos de 90 mmHg se tratarán con efedrina de 5 a 10 mg. Las reducciones de la frecuencia cardíaca por debajo de 50 lpm asociadas con una reducción de la presión arterial sistólica se tratarán con 0,5-1 mg de atropina.

Una vez realizada la sedoanalgesia, los pacientes asignados al grupo ESP BLOCK recibirán antisepsia con alcohol al 70% en el sitio de punción del bloqueo en el lado ipsolateral a operar. El paciente se colocará en una posición sentada con el apoyo de los asistentes. Sonda de ultrasonido SonoSite M-Turbo® lineal de alta frecuencia aplicada, protegida con una cubierta de plástico estéril. Aposición de la sonda en la región paravertebral identificando la apófisis transversa de la vértebra T5, las estructuras de los músculos trapecio, romboides y erector espinal, que se disponen en sonoanatomía en este orden de más superficial a más profundo. Inserción de la aguja UniPlex NanoLine® 22Gx50mm en plano, hacia el proceso transverso de la vértebra. Visto todo el recorrido de la aguja durante la punción. Se realizó una inyección de 30ml de ropivacaína al 0,5% entre la apófisis transversa y los músculos erectores de la columna, observándose la dispersión del anestésico local en este plano.

Después de realizar la sedoanalgesia, las pacientes asignadas al grupo Pecs II recibirán antisepsia con alcohol al 70% en el sitio de punción del bloqueo mamario a operar. Paciente en decúbito supino con el brazo en abducción de 90 grados. Aplicación de una sonda lineal de alta frecuencia de ultrasonido SonoSite M-Turbo®, protegida con una cubierta de plástico estéril. La aposición de la sonda en la región inferior a la clavícula, surco deltopectoral, identificará los músculos pectorales con la arteria y vena axilares que se encuentran a nivel de la primera costilla. Luego, se desplazará la sonda distalmente al espacio de la 2da y 3ra costilla, identificando las estructuras de los músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato, los cuales están dispuestos en la sonoanatomía en este orden de más superficial a más profundo. Inserción de la aguja UniPlex NanoLine® 22Gx50mm en plano. Visto todo el recorrido de la aguja durante la punción. Se realizará una inyección de 10ml de ropivacaína al 0,5% entre los músculos pectoral mayor y menor. Progresión de la aguja al plano interfacial de los músculos pectoral menor y serrato anterior con una inyección de 20 ml de ropivacaína al 0,5%.

Se registrará en una historia clínica la información pre, intra y postoperatoria y se registrarán los valores intraoperatorios de presión arterial sistólica y media, frecuencia cardiaca, fracción espirada de sevoflurano, efectos secundarios perioperatorios (náuseas y vómitos), consumo de anestésicos, analgésicos, vasopresores, antieméticos, eventos adversos. El dolor se valorará mediante la escala numérica de dolor en reposo y esfuerzo (END, que va de 0 a 10, verificándose cero cuando el paciente está sin dolor y diez, con dolor máximo o insoportable) a la llegada y alta del postoperatorio. unidad de cuidados de anestesia, 12 horas y 24 horas después de la cirugía. Los medicamentos de rescate se anotarán en la cantidad y hora de la primera dosis solicitada, si la hubiere.

Durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, los pacientes que presenten dolor moderado (superior a 2 por END) recibirán como primer analgésico Dipirona 1g intravenoso, cada 6 horas. Como segundo analgésico, en caso de dolor persistente, tramadol 100 mg por vía intravenosa, cada 6 horas. Los pacientes que experimenten náuseas y/o vómitos recibirán 8 mg de ondansetrón por vía intravenosa cada 8 horas. Se registrará la ocurrencia de eventos adversos, la duración de la estancia en la URPA y la duración de la estancia hospitalaria.

Tras el alta hospitalaria, en el sexto mes tras la cirugía, los pacientes fueron entrevistados mediante un cuestionario estructurado. Específicamente, un investigador cegado a la asignación del tratamiento evaluó los resultados informados por los pacientes por teléfono. Para determinar la prevalencia de dolor crónico se utilizaron preguntas dicotómicas de "sí" o "no". En caso de respuesta positiva, se pedía a los pacientes que proporcionaran información detallada sobre el dolor y/o la incomodidad. Luego, los participantes completaron el cuestionario Douler Neuropathique 4 (DN4) y el Cuestionario de dolor de McGill de forma corta (SF-MPQ).

Según los datos de nuestro ensayo anterior y un estudio piloto con 26 participantes, estimamos que la proporción de pacientes que consumen fentanilo sería de aproximadamente el 30 % en el grupo PECS-II. El estudio piloto indicó un aumento del riesgo de consumo de fentanilo entre los pacientes sometidos a ESP, cuya magnitud era compatible con un riesgo relativo de 2,0. Así, considerando que la proporción de participantes que usan tramadol sería de aproximadamente 60% en el grupo ESP, un total de 84 participantes (42 por grupo) arrojaron un 80% de poder para detectar esta diferencia entre grupos a un nivel alfa de 5% (dos colas). , prueba de proporciones de dos muestras). El número de participantes por grupo se aumentó a 92 (46 participantes por grupo) para permitir una tasa de abandono del 10%.