Erector Spinae -tasotukoksen ja rintahermotukoksen vertailu akuuttiin ja krooniseen kipuun rinnanpoistoleikkauksissa

Ultraäänen integrointi anestesian kanssa mahdollisti paremman turvallisuuden ja riskin vähentämisen aluepuudutuksessa sekä mahdollisuuden luoda uusia perifeerisiä lohkoja, jotka edistävät multimodaalista analgesiaa ja tarjoavat potilaille paremman mukavuuden leikkauksen jälkeisenä aikana. Selkärangan erektorin tasotukos (ESP Block) ja tyypin II rintahermokatkos (PECS II -katkos) nousevat esiin jälleen yhtenä analgesiastrategiana rintaleikkauksissa, koska ne ovat vähemmän invasiivisia kuin rintakehän epiduraalipuudutus ja rintakehän paravertebraalinen anestesia, mikä vähentää komplikaatioiden riskiä. ESP Block kuvattiin alun perin analgesiaa varten rintaleikkauksessa ja kroonisen rintakivun hoitoon. PECS II -salpaus on saanut inspiraationsa infraclavicular-lähestymistavasta, ja se tähtää lateraalisten ja mediaalisten rintahermojen, interkostobrakiaalisten, 4., 5. ja 6. interkostaalisten hermojen sekä pitkien rintahermojen anestesiaan. Molemmat ovat teknisesti yksinkertaisia ​​ja helposti toistettavia.

Molemmat ovat turvallisia tekniikoita, helppo toistaa, niillä on alhainen komplikaatioriski ja ne mahdollistavat akuutin perioperatiivisen kivun hyvän hallinnan. Siksi tutkimuksemme ensisijaisena tavoitteena on verrata ESP Blockin tarjoaman perioperatiivisen analgesian laatua PECS II -salpaukseen intraoperatiivisella opioidikäytöllä onkologisessa rinnanpoistossa.

Palvelussamme tehty pilottitutkimus osoitti PECS II -salpauksen paremmuuden ESP-salpaukseen verrattuna intraoperatiivisessa opioidien kulutuksessa. Ehdotus on siksi prospektiivinen, satunnaistettu, yksisokkoutettu, paremmuustutkimus, jossa verrataan hypoteesia, jonka mukaan PECS II on parempi kuin ESP-salpaus onkologisessa rinnanpoistossa, joka tehtiin Hospital de Base do Distrito Federalissa, Brasília, DF, Brasilia.

Potilaat satunnaistettiin 1:1 aiemmin luodun satunnaisluettelon (https://www.randomizer.org) perusteella. Jakojärjestys pidettiin kaikkien tutkijoiden ulottumattomissa rekrytoinnin ja hoidon aikana. Leikkauksen jälkeisestä ajasta vastaava tutkija, leikkausryhmä ja potilaat eivät olleet tietoisia allokoiduista ryhmistä. Satunnaistuslistasta vastaava tutkija ilmoitti ESP- tai PECS II -lohkon suorittamisesta ja anestesian suorittamisesta vastaavalle tutkijalle.

Saapuessaan leikkaussaliin kaikki potilaat saavat normaalin monitoroinnin kardioskoopialla, pulssioksimetrialla, ei-invasiivisella verenpaineella ja lämpötilalla. Kontralateraalisen yläraajan venoklyysin jälkeen leikkaukseen, kaikki potilaat saavat 0,05 mg/kg laskimonsisäisesti (IV) midatsolaamia, 1 mcg/kg fentanyyliä anksiolyysissä ja IV deksametasonia 4 mg. Anksiolyysin jälkeen salpaus suoritetaan sen ryhmän mukaan, johon potilas on aiemmin kuulunut.

Kaikki potilaat saavat yleisanestesian, joka suoritetaan fentanyylin, lidokaiinin, propofolin ja rokuronin suonensisäisellä induktiolla anestesiologin harkinnan mukaan. Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla (noin 1–1,5 alveolaarisen pitoisuuden vähimmäismäärä, joka on uloshengitetty fraktio, jotta bispektriindeksi pysyy välillä 40–60). Yli 20 %:n nousu systolisesta perusverenpaineesta tulkitaan kivuksi ja 1 mikrogramman/kg fentanyylin lisäykset tehdään jokaisen jakson yhteydessä kahden tutkijan harkiten hyväksymänä. Yli 20 %:n systolisen valtimopaineen laskua tai alle 90 mmHg:n alenemista hoidetaan efedriinillä 5–10 mg. Systolisen verenpaineen laskuun liittyvää sykkeen laskua alle 50 lyöntiä minuutissa hoidetaan 0,5–1 mg:lla atropiinia.

Kun sedoanalgesia on suoritettu, ESP BLOCK -ryhmään kuuluvat potilaat saavat antisepsiksen 70-prosenttisella alkoholilla lohkopunktiokohtaan ipsilateraalisella leikattavan puolen puolella. Potilas asetetaan istuma-asentoon avustajien tuella. Sovellettu korkeataajuinen lineaarinen SonoSite M-Turbo® -ultraäänianturi, suojattu steriilillä muovisuojalla. Koetin appositio paravertebral-alueella tunnistaa T5-nikaman poikittaisprosessin, trapezius-, rhomboid- ja erector-selkäydinlihasten rakenteet, jotka on järjestetty sonoanatomiassa tässä järjestyksessä pinnallisimmasta syvimpään. UniPlex NanoLine® 22Gx50mm neulan työntäminen tasossa kohti nikaman poikittaisprosessia. Näki koko neulan reitin puhkaisun aikana. Injektio 30 ml 0,5-prosenttista ropivakaiinia suoritettiin poikittaisen prosessin ja selkärangan pystysuoralihasten väliin tarkkaillen paikallispuudutuksen hajoamista tässä tasossa.

Sedoanalgesian jälkeen Pecs II -ryhmään kuuluvat potilaat saavat antisepsiksen 70 % alkoholilla leikattavan rintalohkon pistokohtaan. Potilas makuuasennossa käsivarsi kaapattu 90 astetta. SonoSite M-Turbo® ultraäänikorkeataajuisen lineaarisen anturin käyttö, joka on suojattu steriilillä muovisuojalla. Anturin asettaminen solisluun alemmalle alueelle, deltopectoral sulcus, tunnistaa rintalihakset kainalovaltimon ja laskimon kanssa, jotka kohtaavat ensimmäisen kylkiluun tasolla. Sitten anturi siirretään distaalisesti 2. ja 3. kylkilukuun tilaan, jolloin tunnistetaan rintalihasten, pectoralis minor- ja serratus-lihasten rakenteet, jotka on järjestetty sonoanatomiassa tässä järjestyksessä pinnallisimmasta syvimpään. UniPlex NanoLine® 22Gx50mm neulan työntäminen tasossa. Näki koko neulan reitin puhkaisun aikana. 10 ml:n injektio 0,5 % ropivakaiinia tehdään rintalihasten väliin. Neulan eteneminen pectoralis minor- ja serratus anterior -lihasten rajapintatasolle injektoimalla 20 ml 0,5-prosenttista ropivakaiinia.

Ennen leikkausta, intra- ja postoperatiiviset tiedot kirjataan kliiniseen muistiin, ja leikkauksen aikana kirjataan systolinen ja keskimääräinen verenpaine, syke, vanhentunut sevofluraanifraktio, perioperatiiviset sivuvaikutukset (pahoinvointi ja oksentelu), anestesia-, kipulääkkeiden, vasopressorien kulutus, antiemeetit, haittatapahtumat. Kipu arvioidaan levossa ja rasituksessa esiintyvän kivun numeerisella asteikolla (LOPPUSI, vaihtelee välillä 0-10, nolla varmistetaan, kun potilas on kivuton ja kymmenen, suurimmalla tai sietämättömällä kivulla) saapuessa ja poistuttaessa potilaasta. anestesian hoitoyksikkö, 12 tuntia ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Pelastuslääkkeet merkitään mahdollisen ensimmäisen annoksen määrään ja aikaan.

Ensimmäisen 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen potilaat, joilla on kohtalaista kipua (yli 2 LOPPUUN mennessä), saavat ensimmäisenä kipulääkkeenä 1 g suonensisäisesti Dipyronia 6 tunnin välein. Toisena kipulääkenä jatkuvan kivun yhteydessä tramadoli 100mg suonensisäisesti 6 tunnin välein. Potilaat, joilla on pahoinvointia ja/tai oksentelua, saavat 8 mg ondansetronia laskimoon 8 tunnin välein. Haittavaikutusten esiintyminen, PACU:ssa oleskelun pituus ja sairaalahoidon pituus kirjataan.

Sairaalasta poistumisen jälkeen, kuudentena kuukautena leikkauksen jälkeen, potilaita haastateltiin strukturoidulla kyselylomakkeella. Erityisesti tutkija, joka oli sokeutunut hoidon jakamiseen, arvioi potilaan ilmoittamia tuloksia puhelimitse. Kroonisen kivun esiintyvyyden määrittämiseksi käytettiin "kyllä" tai "ei" kaksijakoisia kysymyksiä. Jos vastaus oli myönteinen, potilaita pyydettiin antamaan yksityiskohtaista tietoa kivusta ja/tai epämukavuudesta. Osallistujat täyttivät sitten Douler Neuropathique 4 (DN4) -kyselylomakkeen ja Short Form McGill -kipukyselyn (SF-MPQ).

Edellisen tutkimuksemme ja 26 osallistujaa käsittävän pilottitutkimuksen tietojen perusteella arvioimme, että fentanyyliä käyttävien potilaiden osuus olisi noin 30 % PECS-II-ryhmässä. Pilottitutkimus osoitti kohonneen fentanyylin kulutuksen riskin ESP-potilailla, joiden suuruus oli yhteensopiva 2,0:n suhteellisen riskin kanssa. Näin ollen, kun otetaan huomioon, että tramadolia käyttävien osallistujien osuus olisi noin 60 % ESP-ryhmässä, yhteensä 84 osallistujaa (42 per ryhmä) antoi 80 % tehon havaita tämä ero ryhmien välillä 5 % alfatasolla (kaksi häntää). , kahden näytteen mittasuhteiden testi). Osallistujamäärä ryhmää kohden nostettiin 92:een (46 osallistujaa ryhmää kohden), jotta 10 %:n keskeyttämisprosentti olisi mahdollista.