股関節骨折における体位痛および術後鎮痛のための関節包周囲神経群ブロック

転子部大腿骨骨折は、高齢者によく見られる整形外科的緊急事態であり、重大な罹患率と死亡率に関連しています。 外科的整復とその後の固定は、ほとんどの患者にとって決定的な治療法です。 最近の臨床研究では、最初の 48 時間以内の早期治療により、死亡率と重大な合併症 (肺塞栓症、敗血症、心臓イベント、腎不全および呼吸不全) が大幅に減少したことが示されています。 とはいえ、この介入に最も適した麻酔法に関するデータはやや議論の余地があります。イタリア麻酔学会、鎮痛蘇生および集中治療は、脊椎麻酔を標準的な手順として推奨しています。 さらに、英国およびアイルランドの麻酔科医協会は、このアプローチを推奨しています。

脊椎麻酔の投与および術後ケアのための患者の動員には、効果的な周術期の疼痛管理が必要です。 現在の実践では、これは全身鎮痛治療の投与によって達成されます。 理想的には、オピオイドまたはケタミンの使用は最小限に抑える必要があります。これは、それらの副作用が主要な罹患率の要因であるためです。 末梢神経のブロックは、術前および術後の鎮痛を促進するのに効果的であり、したがってオピオイドの必要性を最小限に抑えます。

現在、大腰筋コンパートメント ブロックは、転子部大腿骨骨折の鎮痛のための最も信頼できる末梢神経ブロックであると考えられています。 大腿神経ブロック、Iata バンド ブロックまたは 3-in-1 ブロックなどの代替アプローチは、この種の損傷に対して信頼できる十分な鎮痛効果を持たないことがよくあります。 したがって、これまでのところ、ほとんどの場合、臨床診療で末梢神経ブロックが日常的に適用されることはありません。

股関節の前嚢は、関節全体で最も神経支配されている領域です。

関係する神経は次のとおりです。

• 閉鎖神経
• 閉鎖孔の副神経
• 大腿神経 転子部大腿骨骨折の適切な麻酔には、3 つの神経すべての遮断が必要です。 2018 年、Gíron-Arango らは、これらの神経を遮断するための新しい超音波誘導アプローチである包嚢神経群 (PENG) ブロックを開発しました。 研究者は、この末梢神経ブロックが転子大腿骨骨折患者の治療に実施する潜在的に有益な技術であると考えています。

外科的治療のために整形外科部門に入院した大腿骨骨折の患者は、研究に参加する意思があるかどうかを尋ねられます。 患者を麻酔科に移した後、追加の鎮痛処置を行う前に、安静時および患肢の動き (20° 伸展) の NRS を評価します。 せん妄の評価のための 4AT テストは、ベースライン値を取得するために実行されます。 参加者はランダムに 2 つのグループに割り当てられます。 これらの患者は怪我の迅速な治療を必要とするという事実のため、ランダム化は、患者が研究参加のインフォームドコンセントに署名した時間に基づいて、2 つのグループに交互に割り当てることに基づいています。 研究者は、この無作為化手順がバイアスにつながる可能性があることを示していません. 最初のグループは、脊椎麻酔を行う前に、ロピバカイン0.5％+デキサメタゾン4 mgの混合物を20 mlの量で投与するPENGブロックを受ける患者で構成されます。 ロピバカイン 0.75% と 4mg/mL デキサメタゾンの 1:1 混合物が結晶形成によるリスクをもたらす可能性があることを示す 1 つの報告があります。 しかし、研究者が 1:20 の比率で 0.5% を混合し、30 分の 1 のデキサメタゾンを含む注射剤を製造する私たちの臨床診療では、研究者は結晶化の問題を経験しませんでした。 これは文献によって広く支持されています。 いずれにせよ、患者は麻酔科の訪問中に神経周囲デキサメタゾンの適応外の性質について知らされます。

PENG ブロックは、低周波曲線プローブを使用した超音波 (US) ガイダンスの下で投与されます。 プローブは、上前腸骨棘のレベルで鼠径部の折り目と平行に配置されます。 スキャンは、プローブを尾側に徐々に移動させて行われます。 下前腸骨棘 (AIIS) が表示された後、上恥骨枝の高エコー連続影が表示されるまで、プローブをわずかに内側に向けます。 その著名な腱と腰筋は恥骨枝のすぐ上で識別されます。 ターゲットは、2 つの構造の間の平面です。 恥骨枝を画像の中央に合わせ、AIIS のちょうど内側にある恥骨枝をターゲットにしながら、22 Go 10 cm 針を導入し、20 ml の麻酔液を投与します。 参加者は、麻酔科の訪問中に、PENG ブロックの詳細とリスク (軽微なもの) について通知されます。

2番目のグループの患者は、呼吸器および心血管抑制効果なしで最高の口頭評価スコアに滴定されたケタミンおよびミダゾラムによる鎮静および鎮痛治療を受けます。 PENG ブロックまたは薬物治療の 30 分後、脊椎麻酔のため動員する直前に、安静時および患肢の動き (20° の伸展) に関する NRS の評価を繰り返します。

脊椎麻酔は、2.5mL 等圧ブピバカイン 0.5% を使用して、最先端のケアを適用して実行されます。

術後ケアにおける外科的介入後、術後の痛みは PENG ブロックでカバーする必要があるため、患者は固定全身鎮痛を受けません。 ただし、術後は必要に応じてパラセタモール、メタミゾール、ブプレノルフィンを投与します。 彼らが整形外科部門に転送されると、患者の鎮痛は整形外科部門の標準化されたプロトコルに従って管理されます。 いずれにせよ、術後のアヘン剤消費量が記録されます。 2つのグループで術後の疼痛管理のパフォーマンスを評価するために、安静時および患肢の動き（20°の伸展）でのNRSは、PENGブロックの18時間後に評価されます。 患者の不快感を避け、手術部位に不必要な炎症を引き起こさないようにするために、研究者はあまり多くの測定を控えています。 研究者は、18 時間の測定と術後のオピエート使用の評価により、術後の疼痛管理の明確なイメージが得られると期待しています。 また、18 時間後に 4AT テストを実施し、せん妄の症状を定量化します。 さらに、PONVの発生とVASスケールでの患者の満足度が評価されます。

主要評価項目は、PENG ブロックまたは鎮痛鎮静の実施前と 30 分後、および 18 時間後の患肢の動き (20° 伸展) 中の NRS 変動です。 二次エンドポイントは、4AT テストによって定量化されたせん妄の発生、使用された場合、誰が、どのレスキュー アヘン剤を使用したか、PONV の発生、および VAS スケールで表された患者の満足度です。