Blokada grupy nerwów okołotorebkowych w leczeniu bólu pozycyjnego i analgezji pooperacyjnej w złamaniach stawu biodrowego

Złamanie przezkrętarzowe kości udowej jest częstym nagłym przypadkiem ortopedycznym u osób starszych i wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. Chirurgiczna redukcja i późniejsza stabilizacja jest ostateczną terapią dla większości pacjentów. Ostatnie badania kliniczne wykazały, że wczesne rozpoczęcie leczenia w ciągu pierwszych 48 godzin znacznie zmniejszyło śmiertelność i poważne powikłania (zator tętnicy płucnej, posocznicę, incydenty sercowe, niewydolność nerek i układu oddechowego). Chociaż dane dotyczące metody anestezjologicznej najlepiej nadającej się do tej interwencji są nieco kontrowersyjne, Włoskie Towarzystwo Anestezjologii, Reanimacji Analgezji i Intensywnej Terapii zaleca znieczulenie podpajęczynówkowe jako procedurę standardową. Ponadto takie podejście zaleca Stowarzyszenie Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii.

Mobilizacja pacjenta do znieczulenia podpajęczynówkowego oraz opieka pooperacyjna wymagają skutecznego leczenia bólu okołooperacyjnego. W obecnej praktyce osiąga się to poprzez zastosowanie ogólnoustrojowego leczenia przeciwbólowego. Idealnie byłoby zminimalizować stosowanie opioidów lub ketaminy, ponieważ ich działania niepożądane są głównymi czynnikami chorobowymi. Zablokowanie nerwów obwodowych może być skutecznym środkiem wspomagającym znieczulenie przed- i pooperacyjne, a tym samym minimalizować zapotrzebowanie na opioidy.

Obecnie blokada przedziału lędźwiowego jest uważana za najbardziej niezawodną blokadę nerwów obwodowych w analgezji w złamaniach przezkrętarzowych kości udowej, chociaż jest trudna technicznie do wykonania i może wiązać się z poważnymi skutkami ubocznymi. Alternatywne metody, takie jak blokada nerwu udowego, blokada pasma Iata lub blokada 3 w 1, często nie mają wystarczającego niezawodnego działania przeciwbólowego w tego rodzaju urazie. Dotychczas blokady nerwów obwodowych w większości przypadków nie są rutynowo stosowane w praktyce klinicznej.

Torebka przednia stawu biodrowego jest najbardziej unerwionym obszarem całego stawu.

Zaangażowane nerwy to:

• Nerw zasłonowy
• Nerw dodatkowy obturatora
• Nerw udowy Odpowiednie znieczulenie do przezkrętarzowej faktury kości udowej wymaga zablokowania wszystkich trzech nerwów. W 2018 roku Gíron-Arango i wsp. Opracowali nowe podejście pod kontrolą ultrasonografii do blokady tych nerwów, blokady grupy nerwów okołotorebkowych (PENG). Badacze uważają tę blokadę nerwów obwodowych za potencjalnie korzystną technikę do wdrożenia w leczeniu pacjentów ze złamaniami przezkrętarzowymi kości udowej.

Pacjenci ze złamaniem przezkrętarzowym kości udowej przyjmowani na oddział ortopedii w celu leczenia operacyjnego zostaną zapytani o chęć udziału w badaniu. Po przeniesieniu pacjenta na Oddział Anestezjologii, przed wykonaniem jakichkolwiek dodatkowych środków przeciwbólowych, zostanie oceniona NRS w spoczynku i ruchu kończyny zajętej (wyprost 20°). Test 4AT do oceny delirium zostanie przeprowadzony w celu uzyskania wartości wyjściowej. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup. Ze względu na fakt, że ci pacjenci wymagają szybkiego leczenia urazu, nasza randomizacja opiera się na naprzemiennym przypisywaniu do dwóch grup na podstawie czasu, w którym pacjenci podpisują świadomą zgodę na udział w badaniu. Badacze nie mają żadnych wskazówek, że ta procedura randomizacji może prowadzić do błędu systematycznego. Pierwszą grupę stanowić będą pacjenci poddawani blokadzie PENG, którym przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego podawano mieszaninę ropiwakainy 0,5% + 4 mg deksametazonu w objętości 20 ml. Istnieje jeden raport wskazujący, że mieszanina 0,75% ropiwakainy w stosunku 1:1 z 4 mg/ml deksametazonu może stwarzać ryzyko związane z tworzeniem się kryształów. Jednak w naszej praktyce klinicznej, gdzie badacze mieszają 0,5% w stosunku 1:20, uzyskując w ten sposób zastrzyk zawierający 30-krotnie mniej deksametazonu, badacze nigdy nie mieli problemów z krystalizacją. Jest to szeroko poparte literaturą. W każdym przypadku podczas wizyty anestezjologicznej pacjenci zostaną poinformowani o pozarejestracyjnym charakterze deksametazonu okołonerwowego.

Blok PENG zostanie podany pod kontrolą ultrasonografii (USG) za pomocą sondy krzywoliniowej o niskiej częstotliwości. Sonda zostanie umieszczona równolegle do bruzdy pachwinowej na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego. Skanowanie zostanie wykonane ze stopniowym ruchem ogonowym sondy. Po uwidocznieniu kolca biodrowego przedniego dolnego (AIIS) sondę należy obrócić nieco przyśrodkowo, aż do uwidocznienia ciągłego hiperechogenicznego cienia gałęzi łonowej górnej. Mięsień lędźwiowo-lędźwiowy z jego wydatnym ścięgnem zostanie zidentyfikowany tuż nad gałęzią łonową. Celem jest płaszczyzna między dwiema strukturami. Wyrównując gałąź łonową w środku obrazu i celując w gałąź łonową tuż przyśrodkowo do AIIS, wprowadza się igłę 22 Go 10 cm i podaje 20 ml roztworu znieczulającego. Podczas wizyty anestezjologicznej uczestnicy są informowani o specyfice blokad PENG oraz zagrożeniach (które są niewielkie).

Pacjenci z drugiej grupy zostaną poddani leczeniu uspokajającemu i przeciwbólowemu za pomocą ketaminy i midazolamu miareczkowanych do najlepszej oceny werbalnej bez działania depresyjnego na układ oddechowy i sercowo-naczyniowy. 30 minut po wykonaniu blokady PENG lub farmakoterapii, bezpośrednio przed uruchomieniem do znieczulenia podpajęczynówkowego, zostanie powtórzona ocena NRS w spoczynku i podczas ruchu kończyny zajętej (wyprost 20°).

Znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie wykonane przy użyciu 2,5 ml izobarycznej bupiwakainy 0,5% z zastosowaniem najnowocześniejszej opieki.

Po interwencji chirurgicznej w opiece pooperacyjnej chorzy nie otrzymują trwałej analgezji ogólnoustrojowej, ponieważ ból pooperacyjny powinien zostać zniwelowany blokadą PENG. Natomiast w okresie pooperacyjnym otrzymają w razie potrzeby Paracetamol, Metamizol i Buprenorfinę. Po przeniesieniu na oddział ortopedii znieczulenie pacjentów będzie prowadzone zgodnie ze standardowymi protokołami oddziału ortopedii. W każdym przypadku zostanie odnotowane pooperacyjne spożycie opiatów. Aby ocenić skuteczność leczenia bólu pooperacyjnego w obu grupach, NRS w spoczynku i podczas ruchu kończyny dotkniętej chorobą (wyprost 20°) zostanie oceniony 18 godzin po bloku PENG. Aby uniknąć zbyt dużego dyskomfortu pacjentów i nie wywołać niepotrzebnego stanu zapalnego w polu operacyjnym, badacze rezygnują z wykonywania zbyt wielu pomiarów. Badacze spodziewają się, że 18-godzinny pomiar wraz z oceną pooperacyjnego stosowania opiatów da nam jasny obraz kontroli bólu pooperacyjnego. Ponadto 18 godzin później zostanie przeprowadzony test 4AT w celu ilościowego określenia objawów delirium. Ponadto oceniane będzie występowanie PONV i zadowolenie pacjentów w skali VAS.

Pierwszorzędowym punktem końcowym są zmiany NRS podczas ruchu chorego utykającego (wyprost 20°) przed i 30 minut oraz 18 godzin po wykonaniu blokady PENG lub analgosedacji. Drugorzędowymi punktami końcowymi są występowanie delirium oceniane ilościowo testem 4AT, czy i kto stosował opiaty doraźne iw jakich dawkach, występowanie PONV oraz satysfakcja pacjenta wyrażona w skali VAS.