Perikapsulaarinen hermoryhmäsalpaus asentokipua ja leikkauksen jälkeistä analgesiaa varten lonkkamurtumissa

Pertrochanterinen reisiluun murtuma on yleinen ortopedinen hätätilanne vanhuksilla, ja siihen liittyy merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Kirurginen pienennys ja sitä seuraava kiinnitys on lopullinen hoito useimmille potilaille. Viimeaikaiset kliiniset tutkimukset osoittavat, että varhainen hoito ensimmäisten 48 tunnin aikana vähensi merkittävästi kuolleisuutta ja vakavia komplikaatioita (keuhkoembolia, sepsis, sydäntapahtumat, munuaisten ja hengitysteiden vajaatoiminta). Vaikka tiedot tähän interventioon parhaiten soveltuvasta anestesiologiamenetelmästä ovat jonkin verran kiistanalaisia, Italian Society for Anesthesiology, Analgesia Reanimation ja tehohoito suosittelee spinaalipuudutusta vakiomenettelynä. Lisäksi Ison-Britannian ja Irlannin anestesialääkäriliitto suosittelee tätä lähestymistapaa.

Potilaiden mobilisointi spinaalipuudutuksen antamista varten sekä leikkauksen jälkeinen hoito edellyttävät tehokasta perioperatiivisen kivun hallintaa. Nykykäytännössä tämä saavutetaan antamalla systeemistä analgosedatiivista hoitoa. Ihannetapauksessa opioidien tai ketamiinin käyttö tulisi minimoida, koska niiden sivuvaikutukset ovat merkittäviä sairastuvuustekijöitä. Ääreishermon tukkeutuminen voi olla tehokas keino edistää ennen- ja postoperatiivista analgesiaa ja siten minimoida opioidien tarvetta.

Tällä hetkellä psoas-osaston lohkoa pidetään luotettavimpana perifeerisenä hermon salpauksena kivunlievitykseen pertrokanteerisissa reisiluun murtumissa, vaikka se on teknisesti melko vaikea suorittaa ja siihen voi liittyä vakavia sivuvaikutuksia. Vaihtoehtoisilla lähestymistavoilla, kuten reisihermon salpaus, Iata-nauhakatkos tai 3-in-1-salpaus, ei useinkaan ole riittävän luotettavaa analgeettista vaikutusta tällaisessa vammassa. Siten ääreishermostolohkoja ei toistaiseksi rutiininomaisesti sovelleta kliinisessä käytännössä useimmissa tapauksissa.

Lonkkanivelen etukapseli on koko nivelen hermotuin alue.

Mukana olevat hermot ovat:

• Obturatorinen hermo
• Obturaattorin lisähermo
• Reisihermo Riittävä anestesia pertrokanteeriselle reisiluun faktalle edellyttää kaikkien kolmen hermon tukkeutumista. Vuonna 2018 Gíron-Arango ym. kehittivät uuden ultraääniohjatun lähestymistavan näiden hermojen salpaamiseen, perikapsulaarisen hermoryhmän (PENG) salpauksen. Tutkijat pitävät tätä ääreishermosalpausta potentiaalisesti hyödyllisenä tekniikkana, jota voidaan käyttää trokanteeristen reisiluun murtumien hoidossa.

Ortopedian osastolle leikkaushoitoa saaneilta potilailta, joilla on pertokanteerinen reisiluun murtuma, kysytään, ovatko he valmiita osallistumaan tutkimukseen. Kun potilas on siirretty anestesiologiaan, ennen muiden kipulääketoimenpiteiden suorittamista, NRS arvioidaan levossa ja sairaan raajan liikkeessä (20°:n venymä). 4AT-testi deliriumin arvioimiseksi suoritetaan perusarvon saamiseksi. Osallistujat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään. Koska nämä potilaat tarvitsevat nopeaa hoitoa vammansa vuoksi, satunnaistaminen perustuu vuorotellen kahteen ryhmään sen mukaan, milloin potilaat allekirjoittavat tietoisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumiseen. Tutkijoilla ei ole viitteitä siitä, että tämä satunnaistaminen voisi johtaa harhaan. Ensimmäinen ryhmä koostuu potilaista, joille suoritetaan PENG-salpaus ja jotka saavat 20 ml:n tilavuudessa ropivakaiinia 0,5 % + deksametasonia 4 mg ennen spinaalipuudutuksen suorittamista. Yksi raportti osoittaa, että 0,75 % ropivakaiinin ja 4 mg/ml deksametasonin 1:1 seos voi aiheuttaa riskin kiteiden muodostumisen vuoksi. Kliinisessä käytännössämme, jossa tutkijat sekoittivat 0,5 % suhteessa 1:20 tuottaen näin injektion, joka sisältää 30 kertaa vähemmän deksametasonia, tutkijoilla ei koskaan ollut ongelmia kiteytymisen kanssa. Tätä tukee laajalti kirjallisuus. Joka tapauksessa potilaille kerrotaan perineuraalisen deksametasonin poikkeavasta luonteesta anestesiologisen käynnin aikana.

PENG-salpaus annetaan ultraääniohjauksessa (US) matalataajuisella kaarevalla anturin kanssa. Anturi sijoitetaan rinnakkain nivusrytteen kanssa etuosan ylärangan tasolle. Skannaus suoritetaan anturin asteittaisella kaudaalisella liikkeellä. Sen jälkeen, kun anterior inferior iliac spine (AIIS) on näkyvissä, koetinta käännetään hieman mediaalisesti, kunnes ylikaikuinen jatkuva varjo on näkyvissä. Psoas-lihas ja sen näkyvä jänne tunnistetaan juuri häpykalvon yläpuolella. Kohde on kahden rakenteen välinen taso. Kohdistamalla häpymäki kuvan keskelle ja kohdistamalla häpykalvo vain mediaalisesti AIIS:n suhteen, 22 Go 10 cm:n neula asetetaan ja 20 ml anestesialiuosta annetaan. Osallistujille kerrotaan PENG-lohkojen erityispiirteistä ja riskeistä (jotka ovat vähäisiä) anestesiologisen käynnin aikana.

Toisen ryhmän potilaat saavat rauhoittavan ja analgeettisen hoidon ketamiinilla ja midatsolaamilla, jotka on titrattu parhaaseen sanalliseen arvosanaan ilman hengitys- ja sydän- ja verisuonisairauksia lamaavaa vaikutusta. 30 minuuttia PENG-salpauksen tai lääkehoidon jälkeen, välittömästi ennen mobilisaatiota spinaalianestesiaa varten, NRS:n arviointi levossa ja vahingoittuneen raajan liikkeessä (20°:n ojennus) toistetaan.

Spinaalipuudutus suoritetaan käyttämällä 2,5 ml isobaarista 0,5 %:sta bupivakaiinia käyttäen uusinta hoitoa.

Leikkauksen jälkeisen hoidon kirurgisen toimenpiteen jälkeen potilaat eivät saa kiinteää systeemistä analgesiaa, koska leikkauksen jälkeinen kipu tulee peittää PENG-salpauksella. Leikkauksen jälkeen he saavat kuitenkin parasetamolia, metamitsolia ja buprenorfiinia tarvittaessa. Kun potilaat on siirretty ortopedian osastolle, potilaiden analgesiaa hoidetaan ortopedian osaston standardoitujen protokollien mukaisesti. Joka tapauksessa leikkauksen jälkeinen opiaattien kulutus kirjataan. Leikkauksen jälkeisen kivunhallinnan tehokkuuden arvioimiseksi näissä kahdessa ryhmässä NRS arvioidaan levossa ja vahingoittuneen raajan liikkeen aikana (20°:n venymä) 18 tuntia PENG-eston jälkeen. Välttääkseen potilaille liiallista epämukavuutta ja välttääkseen turhaa tulehdusta leikkausalueella, tutkijat pidättäytyvät tekemästä liikaa mittauksia. Tutkijat odottavat, että 18 tunnin mittaus yhdessä postoperatiivisen opiaattien käytön arvioinnin kanssa antaa meille selkeän kuvan leikkauksen jälkeisestä kivunhallinnasta. Lisäksi 18 tuntia sen jälkeen suoritetaan 4AT-testi delirium-oireiden kvantifioimiseksi. Lisäksi arvioidaan PONV:n esiintyminen ja potilastyytyväisyys VAS-asteikolla.

Ensisijainen päätetapahtuma on NRS-vaihtelut sairastuneen ontumisen liikkeen aikana (20°:n laajeneminen) ennen ja 30 minuuttia sekä 18 tuntia PENG-salpauksen tai analgosedation jälkeen. Toissijaisia ​​päätepisteitä ovat 4AT-testillä kvantifioitu deliriumin esiintyminen, käytettiinkö, ketä ja mitä pelastusopiaattia, PONV:n esiintyminen ja potilaan tyytyväisyys VAS-asteikolla.