Блокада группы перикапсулярных нервов при позиционной боли и послеоперационной анальгезии при переломах бедра

Чрезвертельный перелом бедренной кости является частым ортопедическим неотложным состоянием у пожилых людей и связан со значительной заболеваемостью и смертностью. Хирургическое вправление и последующая фиксация являются окончательным методом лечения для большинства пациентов. Недавние клинические исследования показывают, что раннее начало лечения в течение первых 48 часов значительно снижает смертность и основные осложнения (тромбоэмболию легочной артерии, сепсис, сердечные события, почечную и дыхательную недостаточность). Несмотря на то, что данные о методе анестезиологии, наиболее подходящем для этого вмешательства, несколько противоречивы, Итальянское общество анестезиологии, обезболивания, реанимации и интенсивной терапии рекомендует спинномозговую анестезию в качестве стандартной процедуры. Кроме того, этот подход рекомендуют Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.

Мобилизация пациента для проведения спинномозговой анестезии, а также послеоперационный уход требуют эффективного периоперационного обезболивания. В современной практике это достигается назначением системного анальгоседативного лечения. В идеале использование опиоидов или кетамина должно быть сведено к минимуму, поскольку их побочные эффекты являются основными факторами заболеваемости. Блокада периферического нерва может быть эффективной для стимулирования пред- и послеоперационной анальгезии и, следовательно, минимизации потребности в опиоидах.

В настоящее время блокада поясничного отдела считается наиболее надежной блокадой периферических нервов для обезболивания при чрезвертельных переломах бедренной кости, хотя она технически достаточно сложна в исполнении и может быть связана с серьезными побочными эффектами. Альтернативные подходы, такие как блокада бедренного нерва, блокада пучка Иата или блокада 3-в-1, часто не обладают достаточно надежным обезболивающим эффектом при этом виде травмы. Таким образом, блокады периферических нервов в настоящее время в большинстве случаев рутинно не применяются в клинической практике.

Передняя капсула тазобедренного сустава является наиболее иннервируемой областью всего сустава.

Задействованные нервы:

• Запирательный нерв
• Добавочный нерв запирательного нерва
• Бедренный нерв Адекватная анестезия при чрезвертельном переломе бедра требует блокады всех трех нервов. В 2018 году Gíron-Arango et al. разработали новый подход к блокаде этих нервов под ультразвуковым контролем, блокаду группы перикапсулярных нервов (PENG). Исследователи считают эту блокаду периферического нерва потенциально полезной техникой для лечения пациентов с чрескожным переломом бедренной кости.

Пациентов с чрескожным переломом бедренной кости, поступивших в отделение ортопедии для хирургического лечения, спросят, готовы ли они участвовать в исследовании. После перевода пациента в отделение анестезиологии, перед проведением каких-либо дополнительных обезболивающих мероприятий будет оцениваться ЧРШ в покое и при движении пораженной конечности (разгибание 20°). Тест 4AT для оценки делирия будет выполняться для получения исходного значения. Участники будут случайным образом разделены на две группы. В связи с тем, что эти пациенты нуждаются в быстром лечении травмы, наша рандомизация основана на чередующемся назначении на две группы в зависимости от времени, когда пациенты подписывают свое информированное согласие на участие в исследовании. У исследователей нет указаний на то, что эта процедура рандомизации может привести к систематической ошибке. Первую группу составят пациенты, которым перед выполнением спинномозговой анестезии проводят блокаду ПЭГ с введением смеси ропивакаин 0,5% + дексаметазон 4 мг в объеме 20 мл. Есть один отчет, указывающий на то, что смесь 1:1 0,75% ропивакаина с 4 мг/мл дексаметазона может представлять риск из-за образования кристаллов. Однако в нашей клинической практике, когда исследователи смешивали 0,5% в соотношении 1:20, получая таким образом инъекцию, содержащую в 30 раз меньше дексаметазона, у исследователей никогда не возникало проблем с кристаллизацией. Это широко подтверждается литературой. В любом случае пациенты будут проинформированы о применении периневрального дексаметазона не по прямому назначению во время посещения анестезиолога.

PENG-блок будет проводиться под ультразвуковым (УЗ) контролем с помощью низкочастотного криволинейного датчика. Датчик будет располагаться параллельно паховой складке на уровне передней верхней подвздошной ости. Сканирование будет выполняться с постепенным каудальным движением датчика. После того, как передняя нижняя ость подвздошной кости (AIIS) становится видимой, датчик поворачивают немного медиально до тех пор, пока не станет видна гиперэхогенная непрерывная тень верхней ветви лобковой кости. Поясничная мышца с выступающим сухожилием будет идентифицирована чуть выше лобковой ветви. Целью является плоскость между двумя структурами. При выравнивании ветви лобковой кости в центре изображения и нацеливании на ветвь лобковой кости чуть медиальнее AIIS будет введена игла 22 Go длиной 10 см и введено 20 мл раствора анестетика. Участники информируются об особенностях блоков PENG и рисках (которые незначительны) во время посещения анестезиолога.

Пациенты второй группы будут подвергаться седативному и обезболивающему лечению кетамином и мидазоламом, титрованными до наилучшего вербального рейтинга, без угнетающего респираторного и сердечно-сосудистого эффекта. Через 30 минут после блокады PENG или медикаментозного лечения, непосредственно перед мобилизацией для спинномозговой анестезии, будет повторена оценка NRS в покое и при движении пораженной конечности (разгибание 20°).

Спинальная анестезия будет проводиться с использованием 2,5 мл изобарического бупивакаина 0,5% с использованием современного ухода.

После хирургических вмешательств в послеоперационном периоде пациенты не получают фиксированную системную анальгезию, так как послеоперационная боль должна купироваться блоком PENG. Однако в послеоперационном периоде они будут получать парацетамол, метамизол и бупренорфин, если это необходимо. После перевода в ортопедическое отделение обезболивание пациентов будет осуществляться в соответствии со стандартными протоколами ортопедического отделения. В любом случае послеоперационное потребление опиатов будет зарегистрировано. Чтобы оценить эффективность послеоперационного обезболивания в двух группах, NRS в покое и при движении пораженной конечности (разгибание 20°) будет оцениваться через 18 часов после блокады PENG. Чтобы избежать слишком большого дискомфорта для пациентов и не вызвать ненужного воспаления в области хирургического вмешательства, исследователи воздерживаются от проведения слишком большого количества измерений. Исследователи ожидают, что 18-часовое измерение вместе с оценкой послеоперационного употребления опиатов даст нам четкое представление о послеоперационном контроле боли. Кроме того, через 18 часов будет проведен тест 4AT для количественной оценки симптомов делирия. Кроме того, будет оцениваться возникновение ПОТР и удовлетворенность пациентов по шкале ВАШ.

Первичной конечной точкой являются изменения NRS во время движения пораженной хромоты (удлинение на 20°) до и через 30 минут, а также через 18 часов после проведения блокады PENG или анальгоседации. Вторичными конечными точками являются случаи делирия, определяемые количественно с помощью теста 4AT, если и кто принимал опиаты в больших количествах, и какие опиаты неотложной помощи, возникновение PONV и удовлетворенность пациентов, выраженная по шкале ВАШ.