Pericapsulaire zenuwgroepblokkade voor positionele pijn en postoperatieve analgesie bij heupfracturen

Pertrochantere femurfractuur is een veel voorkomende orthopedische noodsituatie bij ouderen en gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Chirurgische reductie en daaropvolgende fixatie is de definitieve therapie voor de meeste patiënten. Recente klinische onderzoeken tonen aan dat vroege behandeling binnen de eerste 48 uur de mortaliteit en ernstige complicaties (longembolie, sepsis, cardiale gebeurtenissen, nier- en ademhalingsfalen) aanzienlijk verminderde. Hoewel de gegevens over de anesthesiologiemethode die het meest geschikt is voor deze ingreep enigszins controversieel zijn, beveelt de Italiaanse Vereniging voor Anesthesiologie, Analgesie, Reanimatie en Intensive Care spinale anesthesie aan als de standaardprocedure. Bovendien beveelt de Association of Anesthesisten van Groot-Brittannië en Ierland deze aanpak aan.

Mobilisatie van patiënten voor de toediening van spinale anesthesie en postoperatieve zorg vereisen een effectieve perioperatieve pijnbeheersing. In de huidige praktijk wordt dit bereikt door de toediening van systemische analgosedatieve behandeling. Idealiter zou het gebruik van opioïden of ketamine moeten worden geminimaliseerd, aangezien hun bijwerkingen belangrijke morbiditeitsfactoren zijn. Perifere zenuwblokkering kan een efficiënte manier zijn om pre- en postoperatieve analgesie te bevorderen en daardoor de behoefte aan opioïden te minimaliseren.

Momenteel wordt de psoas-compartimentblokkade beschouwd als de meest betrouwbare perifere zenuwblokkade voor analgesie bij pertrochantere femurfracturen, hoewel het technisch vrij moeilijk uit te voeren is en gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen. Alternatieve benaderingen, zoals de femorale zenuwblokkade, de Iata-bandblokkade of de 3-in-1-blokkade hebben bij dit soort letsel vaak niet voldoende betrouwbaar analgetisch effect. Tot nu toe worden perifere zenuwblokkades in de meeste gevallen niet routinematig toegepast in de klinische praktijk.

Het voorste kapsel van het heupgewricht is het meest geïnnerveerde gebied van het gehele gewricht.

De betrokken zenuwen zijn:

• De obturatoriale zenuw
• De accessoire zenuw van de obturator
• De femorale zenuw Adequate anesthesie voor pertrochantere femurfactuur vereist de blokkering van alle drie de zenuwen. In 2018 ontwikkelden Gíron-Arango et al. Een nieuwe echogeleide benadering voor de blokkade van deze zenuwen, het pericapsulaire zenuwgroepblok (PENG). De onderzoekers beschouwen deze perifere zenuwblokkade als een potentieel gunstige techniek om toe te passen bij de behandeling van patiënten met een pertrochantere femurfractuur.

Aan patiënten met een pertochantere femurfractuur die voor chirurgische behandeling op de afdeling orthopedie worden opgenomen, wordt gevraagd of zij bereid zijn deel te nemen aan het onderzoek. Na overplaatsing van de patiënt naar de anesthesiologie, alvorens aanvullende analgetische maatregelen uit te voeren, zal de NRS in rust en op de beweging van het aangedane ledemaat (extensie van 20°) worden geëvalueerd. De 4AT-test voor de beoordeling van delirium zal worden uitgevoerd om een ​​basiswaarde te verkrijgen. De deelnemers worden willekeurig verdeeld over twee groepen. Vanwege het feit dat deze patiënten een snelle behandeling voor hun verwonding nodig hebben, is onze randomisatie gebaseerd op afwisselende toewijzingen aan de twee groepen op basis van het tijdstip waarop patiënten hun geïnformeerde toestemming voor deelname aan de studie ondertekenen. De onderzoekers hebben geen indicatie dat deze randomisatieprocedure zou kunnen leiden tot bias. De eerste groep zal bestaan ​​uit patiënten die een PENG-blokkade ondergaan waarbij een mengsel van Ropivacaïne 0,5% + Dexamethason 4 mg in een volume van 20 ml wordt toegediend voordat de spinale anesthesie wordt uitgevoerd. Er is één rapport dat aangeeft dat een 1:1-mengsel van ropivacaïne 0,75% met 4 mg/ml dexamethason een risico kan vormen vanwege kristalvorming. In onze klinische praktijk, waar de onderzoekers 0,5% mengen in een verhouding van 1:20, waardoor een injectie ontstaat die 30 keer minder dexamethason bevat, hebben de onderzoekers nooit problemen ondervonden met kristallisatie. Dit wordt uitgebreid ondersteund door literatuur. In ieder geval zullen de patiënten tijdens het anesthesiologische bezoek worden geïnformeerd over de off-label aard van perineurale dexamethason.

De PENG-blokkade wordt toegediend onder ultrasone (US) begeleiding met een laagfrequente kromlijnige sonde. De sonde wordt parallel aan de liesplooi geplaatst ter hoogte van de spina iliaca anterior superior. Het scannen gebeurt met een geleidelijke caudale beweging van de sonde. Nadat de anterieure inferieure iliacale wervelkolom (AIIS) zichtbaar is, wordt de sonde iets mediaal gedraaid totdat de hyperechoïsche continue schaduw van de superieure pubic ramus zichtbaar is. De Psoas-spier met zijn prominente pees wordt net boven de pubische ramus geïdentificeerd. Het doelwit is het vlak tussen de 2 structuren. Terwijl de pubic ramus in het midden van het beeld wordt uitgelijnd en gericht op de pubic ramus net mediaal van de AIIS, wordt een naald van 22 Go van 10 cm ingebracht en wordt 20 ml anesthesieoplossing toegediend. De deelnemers worden tijdens het anesthesiologische bezoek geïnformeerd over de bijzonderheden van de PENG-blokken en de (kleine) risico's.

Patiënten in de tweede groep ondergaan sedatie en analgetische behandeling met ketamine en midazolam getitreerd tot de beste verbale beoordelingsscore zonder respiratoir en cardiovasculair onderdrukkend effect. 30 minuten na de PENG-blokkade of de medicamenteuze behandeling, onmiddellijk vóór de mobilisatie voor de spinale anesthesie, wordt de beoordeling van NRS in rust en bij beweging van het aangedane ledemaat (extensie van 20°) herhaald.

Spinale anesthesie zal worden uitgevoerd met behulp van 2,5 ml isobare bupivacaïne 0,5% met toepassing van de modernste zorg.

Na chirurgische interventie in de postoperatieve zorg krijgen patiënten geen vaste systemische analgesie, aangezien postoperatieve pijn moet worden gedekt door het PENG-blok. In de postoperatieve periode krijgen ze echter indien nodig paracetamol, metamizol en buprenorfine. Zodra ze zijn overgeplaatst naar de afdeling orthopedie, zal de analgesie van de patiënt worden beheerd volgens de gestandaardiseerde protocollen van de afdeling orthopedie. In ieder geval wordt het postoperatieve opiaatgebruik geregistreerd. Om de postoperatieve pijnbeheersingsprestaties in de twee groepen te beoordelen, zal de NRS in rust en bij beweging van het aangedane ledemaat (extensie van 20°) 18 uur na het PENG-blok worden geëvalueerd. Om te veel ongemak voor de patiënten te voorkomen en om geen onnodige ontstekingen in het operatiegebied te veroorzaken, doen de onderzoekers niet te veel metingen. De onderzoekers verwachten dat de 18-uursmeting samen met de evaluatie van het postoperatieve opiaatgebruik ons ​​een duidelijk beeld zal geven van de postoperatieve pijnbestrijding. Ook zal 18 uur later de 4AT-test worden uitgevoerd om symptomen van delirium te kwantificeren. Verder zal het optreden van PONV en patiënttevredenheid op een VAS-schaal worden geëvalueerd.

Het primaire eindpunt zijn de NRS-variaties tijdens beweging van de aangetaste mank (extensie van 20°) voor en 30 minuten en 18 uur na het uitvoeren van de PENG-blokkade of analgosedatie. Secundaire eindpunten zijn het optreden van delirium gekwantificeerd door de 4AT-test, of en hoeveel en welk reddingsopiaat werd gebruikt, het optreden van PONV en patiënttevredenheid uitgedrukt op een VAS-schaal.