Blok perikapsulární nervové skupiny pro polohovou bolest a pooperační analgezii u zlomenin kyčle

Pertrochanterická zlomenina femuru je častou ortopedickou pohotovostí u starších osob a je spojena s významnou morbiditou a mortalitou. Chirurgická repozice a následná fixace je pro většinu pacientů definitivní terapií. Nedávné klinické studie ukazují, že včasná léčba během prvních 48 hodin významně snížila mortalitu a závažné komplikace (plicní embolie, sepse, srdeční příhody, renální a respirační selhání). I když jsou údaje o anesteziologické metodě nejvhodnější pro tuto intervenci poněkud kontroverzní, Italská společnost pro anesteziologii, reanimaci a intenzivní péči doporučuje spinální anestezii jako standardní postup. Tento přístup navíc doporučuje Asociace anesteziologů Velké Británie a Irska.

Mobilizace pacienta pro podání spinální anestezie i pooperační péče vyžadují efektivní peroperační léčbu bolesti. V současné praxi se toho dosahuje podáváním systémové analgosedativní léčby. V ideálním případě by užívání opioidů nebo ketaminu mělo být minimalizováno, protože jejich vedlejší účinky jsou hlavními faktory morbidity. Blokovaný periferní nerv může být účinný při podpoře před a pooperační analgezie, a proto minimalizovat potřebu opioidů.

V současné době je blokáda kompartmentu psoas považována za nejspolehlivější blok periferního nervu pro analgezii u pertrochanterických zlomenin femuru, i když je technicky poměrně obtížně proveditelná a mohla by být spojena se závažnými vedlejšími účinky. Alternativní přístupy, jako je blok femorálního nervu, blok Iata band nebo blok 3 v 1, často nemají dostatečně spolehlivý analgetický účinek u tohoto druhu poranění. Blokády periferních nervů se tak zatím ve většině případů v klinické praxi běžně nepoužívají.

Přední pouzdro kyčelního kloubu je nejvíce inervovanou oblastí celého kloubu.

Zapojené nervy jsou:

• Obturatorní nerv
• Přídatný nerv obturátoru
• Femorální nerv Adekvátní anestezie pro pertrochanterickou femorální fakturu vyžaduje blokádu všech tří nervů. V roce 2018 Gíron-Arango et al. vyvinuli nový ultrazvukem řízený přístup pro blokádu těchto nervů, blok perikapsulární nervové skupiny (PENG). Vyšetřovatelé považují tuto blokádu periferního nervu za potenciálně prospěšnou techniku ​​k implementaci při léčbě pacientů se zlomeninou per trochanterického femuru.

Pacienti s pertochanterickou zlomeninou femuru přijatí na ortopedické oddělení k chirurgické léčbě budou dotázáni, zda jsou ochotni se studie zúčastnit. Po převozu pacienta na anesteziologii, před provedením jakýchkoli dalších analgetických opatření, bude vyhodnocena NRS v klidu a při pohybu postižené končetiny (extenze o 20°). K získání základní hodnoty bude proveden test 4AT pro posouzení deliria. Účastníci budou náhodně rozděleni do dvou skupin. Vzhledem k tomu, že tito pacienti potřebují u svého zranění rychlou léčbu, je naše randomizace založena na střídavém přiřazení do dvou skupin na základě doby, kdy pacienti podepíší informovaný souhlas s účastí ve studii. Vyšetřovatelé nemají žádné náznaky, že by tento postup randomizace mohl vést ke zkreslení. První skupinu budou tvořit pacienti, kteří podstoupí PENG blok s podáním směsi Ropivacaine 0,5% + Dexamethason 4 mg v objemu 20 ml před provedením spinální anestezie. Existuje jedna zpráva, která uvádí, že směs 1:1 ropivakainu 0,75 % se 4 mg/ml dexamethasonu by mohla představovat riziko kvůli tvorbě krystalů. Avšak v naší klinické praxi, kde výzkumníci smíchají 0,5 % v poměru 1:20, čímž vznikne injekce obsahující 30krát méně dexametazonu, výzkumníci nikdy nezaznamenali problémy s krystalizací. To je široce podloženo literaturou. V každém případě budou pacienti během anesteziologické návštěvy informováni o off-label povaze perineurálního dexametazonu.

Blok PENG bude podáván pod ultrazvukovým (US) vedením pomocí nízkofrekvenční křivočaré sondy. Sonda bude umístěna paralelně s tříselnou rýhou na úrovni anterior superior iliaca spina. Snímání bude prováděno postupným kaudálním pohybem sondy. Poté, co je viditelná přední dolní kyčelní páteř (AIIS), bude sonda otočena mírně mediálně, dokud nebude viditelný hyperechogenní souvislý stín horního pubického ramene. Psoasový sval se svou prominentní šlachou bude identifikován těsně nad stydkou kostí. Cílem je rovina mezi 2 strukturami. Při zarovnání stydké kosti do středu snímku a zacílení stydké kosti těsně mediálně k AIIS bude zavedena jehla 22 Go 10 cm a podáno 20 ml anestetického roztoku. O specifikách PENG bloků a rizicích (která jsou menší) jsou účastníci informováni během anesteziologické návštěvy.

Pacienti ve druhé skupině budou podstupovat sedaci a analgetickou léčbu ketaminem a midazolamem titrovanou na nejlepší Verbal Rating Score bez respiračního a kardiovaskulárního tlumivého účinku. 30 minut po bloku PENG nebo medikamentózní léčbě, bezprostředně před mobilizací k spinální anestezii, se zopakuje hodnocení NRS v klidu a při pohybu postižené končetiny (extenze o 20°).

Spinální anestezie bude provedena za použití 2,5 ml izobarického bupivakainu 0,5 % za použití nejmodernější péče.

Po chirurgické intervenci v pooperační péči pacienti nedostávají fixní systémovou analgezii, protože pooperační bolest by měla být kryta blokem PENG. V pooperačním období však dostanou v případě potřeby paracetamol, metamizol a buprenorfin. Po převozu na ortopedické oddělení bude analgezie pacientů vedena podle standardizovaných protokolů ortopedického oddělení. V každém případě bude zaznamenána pooperační spotřeba opiátů. Pro posouzení výkonnosti pooperační léčby bolesti v obou skupinách bude hodnocena NRS v klidu a při pohybu postižené končetiny (extenze o 20°) 18 hodin po bloku PENG. Aby se vyhnuli příliš velkému nepohodlí pro pacienty a nevyvolali zbytečný zánět v chirurgické oblasti, vyšetřovatelé upustili od provádění příliš mnoha měření. Vyšetřovatelé očekávají, že 18hodinové měření spolu s vyhodnocením pooperačního užívání opiátů nám poskytne jasný obraz kontroly pooperační bolesti. Také 18 hodin poté bude proveden test 4AT ke kvantifikaci symptomů deliria. Dále bude hodnocen výskyt PONV a spokojenost pacientů na VAS-Scale.

Primárním cílovým parametrem jsou variace NRS během pohybu postiženého kulhání (prodloužení o 20°) před a 30 minut a také 18 hodin po provedení bloku PENG nebo analgosedace. Sekundárními cílovými body je výskyt deliria kvantifikovaný testem 4AT, zda a kdo hodně a jaký záchranný opiát byl použit, výskyt PONV a spokojenost pacienta vyjádřená na škále VAS.