Grupo de bloqueio do nervo pericapsular para dor posicional e analgesia pós-operatória em fraturas de quadril

A fratura pertrocantérica do fêmur é uma emergência ortopédica frequente em idosos e está associada a morbidade e mortalidade significativas. A redução cirúrgica e posterior fixação é a terapia definitiva para a maioria dos pacientes. Estudos clínicos recentes mostram que o tratamento precoce nas primeiras 48 horas reduziu significativamente a mortalidade e as principais complicações (embolia pulmonar, sepse, eventos cardíacos, insuficiência renal e respiratória). Mesmo assim, os dados sobre o método de anestesiologia mais adequado para esta intervenção são um tanto controversos - a Sociedade Italiana de Anestesiologia, Analgesia, Reanimação e Cuidados Intensivos recomenda a raquianestesia como procedimento padrão. Além disso, a Associação de Anestesistas da Grã-Bretanha e Irlanda recomenda esta abordagem.

A mobilização do paciente para a administração da raquianestesia, bem como os cuidados pós-operatórios, requerem um controle eficaz da dor perioperatória. Na prática atual, isso é obtido pela administração de tratamento analgésico sistêmico. Idealmente, o uso de opioides ou cetamina deve ser minimizado, pois seus efeitos colaterais são os principais fatores de morbidade. O bloqueio de nervos periféricos pode ser uma forma eficiente de promover analgesia pré e pós-operatória e, portanto, minimizar a necessidade de opioides.

Atualmente, o bloqueio do compartimento do psoas é considerado o bloqueio do nervo periférico mais confiável para analgesia em fraturas pertrocantéricas do fêmur, embora seja tecnicamente bastante difícil de realizar e possa estar associado a efeitos colaterais graves. Abordagens alternativas, como o bloqueio do nervo femoral, o bloqueio da banda Iata ou o bloqueio 3 em 1, muitas vezes não possuem um efeito analgésico confiável suficiente neste tipo de lesão. Até o momento, os bloqueios de nervos periféricos não são aplicados rotineiramente na prática clínica na maioria dos casos.

A cápsula anterior da articulação do quadril é a área mais inervada de toda a articulação.

Os nervos envolvidos são:

• O nervo obturador
• O nervo acessório do obturador
• O nervo femoral A anestesia adequada para a fratura femoral pertrocantérica requer o bloqueio de todos os três nervos. Em 2018, Gíron-Arango et al., desenvolveram uma nova abordagem guiada por ultrassom para o bloqueio desses nervos, o bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (PENG). Os investigadores consideram este bloqueio do nervo periférico uma técnica potencialmente benéfica para implementar no tratamento de pacientes com fratura pertrocantérica do fêmur.

Os pacientes com fratura de fêmur pertocantérica admitidos no departamento de ortopedia para tratamento cirúrgico serão questionados se estão dispostos a participar do estudo. Após a transferência do paciente para a Anestesiologia, antes de realizar quaisquer medidas analgésicas adicionais, será avaliado o NRS em repouso e no movimento do membro afetado (extensão de 20°). O teste 4AT para avaliação de delirium será realizado para obtenção de um valor basal. Os participantes serão divididos aleatoriamente em dois grupos. Devido ao fato de que esses pacientes precisam de tratamento rápido para suas lesões, nossa randomização é baseada em designações alternadas para os dois grupos com base no tempo em que os pacientes assinam seu consentimento informado para participação no estudo. Os investigadores não têm nenhuma indicação de que este procedimento de randomização possa levar a um viés. O primeiro grupo será composto por pacientes que serão submetidos ao bloqueio PENG, administrando uma mistura de Ropivacaína 0,5% + Dexametasona 4 mg em um volume de 20 ml antes de realizar a raquianestesia. Há um relato indicando que uma mistura 1:1 de ropivacaína 0,75% com 4mg/mL de dexametasona pode representar um risco devido à formação de cristais. No entanto, em nossa prática clínica, onde os investigadores misturam 0,5% na proporção de 1:20, produzindo assim uma injeção contendo 30 vezes menos dexametasona, os investigadores nunca tiveram problemas com a cristalização. Isso é amplamente apoiado pela literatura. Em qualquer caso, os pacientes serão informados sobre a natureza off-label da dexametasona perineural durante a consulta anestésica.

O bloqueio PENG será administrado sob orientação de ultrassom (US) com uma sonda curvilínea de baixa frequência. A sonda será colocada paralelamente à prega inguinal ao nível da espinha ilíaca ântero-superior. A varredura será feita com movimento caudal gradual da sonda. Depois que a espinha ilíaca ântero-inferior (AIIS) estiver visível, a sonda será girada ligeiramente medial até que a sombra contínua hiperecóica do ramo púbico superior seja visível. O músculo Psoas com seu tendão proeminente será identificado logo acima do ramo púbico. O alvo é o plano entre as 2 estruturas. Ao alinhar o ramo púbico no centro da imagem e direcionar o ramo púbico imediatamente medial ao AIIS, uma agulha 22 Go 10 cm será introduzida e 20 ml de solução anestésica serão administrados. Os participantes são informados sobre as especificidades dos bloqueios PENG e os riscos (que são menores) durante a visita anestesiológica.

Os pacientes do segundo grupo serão submetidos a sedação e tratamento analgésico com Ketamina e Midazolam titulados para o melhor Verbal Rating Score sem efeito depressor respiratório e cardiovascular. 30 minutos após o bloqueio PENG ou o tratamento medicamentoso, imediatamente antes da mobilização para a raquianestesia, será repetida a avaliação da NRS em repouso e em movimento do membro afetado (extensão de 20°).

A raquianestesia será realizada com 2,5mL de bupivacaína isobárica a 0,5%, aplicando cuidados de última geração.

Após a intervenção cirúrgica nos cuidados pós-operatórios, os pacientes não recebem analgesia sistêmica fixa, pois a dor pós-operatória deve ser coberta pelo bloqueio PENG. Porém, no pós-operatório receberão Paracetamol, Metamizol e Buprenorfina se necessário. Uma vez transferidos para o departamento de ortopedia, a analgesia dos pacientes será administrada de acordo com os protocolos padronizados do departamento de ortopedia. Em qualquer caso, o consumo de opiáceos pós-operatório será registrado. Para avaliar o desempenho no manejo da dor pós-operatória nos dois grupos, a NRS em repouso e em movimento do membro afetado (extensão de 20°) será avaliada 18 horas após o bloqueio PENG. Para evitar muito desconforto para os pacientes e não induzir inflamação desnecessária na área cirúrgica, os investigadores evitam fazer muitas medições. Os investigadores esperam que a medição de 18 horas juntamente com a avaliação do uso de opiáceos no pós-operatório nos dê uma imagem clara do controle da dor pós-operatória. Além disso, 18 horas depois, o teste 4AT será realizado para quantificar os sintomas de delirium. Além disso, será avaliada a ocorrência de NVPO e a satisfação do paciente em uma escala VAS.

O desfecho primário são as variações da NRS durante o movimento do manco afetado (extensão de 20°) antes e 30 minutos, bem como 18 horas após a realização do bloqueio PENG ou analgossedação. Os endpoints secundários são a ocorrência de delírio quantificado pelo teste 4AT, se e quem e qual opiáceo de resgate foi usado, ocorrência de NVPO e satisfação do paciente expressa em uma escala VAS.