Perikapsulär nervgruppsblock för positionssmärta och postoperativ analgesi vid höftfrakturer

Pertrokantär lårbensfraktur är en frekvent ortopedisk nödsituation hos äldre och är förknippad med betydande sjuklighet och mortalitet. Kirurgisk reduktion och efterföljande fixering är den definitiva behandlingen för de flesta patienter. Nyligen genomförda kliniska studier visar att tidig behandling inom de första 48 timmarna signifikant minskade dödligheten och större komplikationer (lungemboli, sepsis, hjärthändelser, njur- och andningssvikt). Även om data angående den anestesiologiska metoden som är bäst lämpad för denna intervention är något kontroversiell, rekommenderar den italienska föreningen för anestesiologi, analgesi-reanimering och intensivvård spinalbedövning som standardförfarande. Dessutom rekommenderar Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland detta tillvägagångssätt.

Patientmobilisering för administrering av spinal anestesi såväl som postoperativ vård kräver effektiv perioperativ smärtbehandling. I nuvarande praxis uppnås detta genom administrering av systemisk analgosedativ behandling. Helst bör användningen av opioider eller ketamin minimeras eftersom deras biverkningar är stora sjuklighetsfaktorer. Perifer nervblockerad kan vara en effektiv för att främja pre- och postoperativ analgesi och minimerar därför behovet av opioider.

För närvarande anses psoas-kompartmentblocket vara det mest pålitliga perifera nervblocket för analgesi vid pertrokantära lårbensfrakturer, även om det tekniskt sett är ganska svårt att utföra och kan förknippas med allvarliga biverkningar. Alternativa tillvägagångssätt, såsom nervblocket i lårbenet, Iata-bandblocket eller 3-i-1-blocket, har ofta inte en tillräckligt tillförlitlig smärtstillande effekt vid denna typ av skada. Hittills har perifera nervblockader inte rutinmässigt tillämpats i klinisk praxis i de flesta fall.

Den främre kapseln i höftleden är det mest innerverade området i hela leden.

De inblandade nerverna är:

• Den obturatoriska nerven
• Obturatorns accessoriska nerv
• Lårnerven Adekvat anestesi för pertrokantär femoral struktur kräver blockering av alla tre nerverna. Under 2018 utvecklade Gíron-Arango et al., ett nytt ultraljudsstyrt tillvägagångssätt för blockaden av dessa nerver, Pericapsular nerve group (PENG) blocket. Utredarna anser att detta perifera nervblock är en potentiellt fördelaktig teknik att implementera vid behandling av patienter med per trochanterisk lårbensfraktur.

Patienter med en pertokanterisk lårbensfraktur som tas in på ortopediavdelningen för kirurgisk behandling kommer att tillfrågas om de är villiga att delta i studien. Efter överföring av patienten till anestesiologi, innan ytterligare analgetiska åtgärder utförs, kommer NRS i vila och vid rörelse av den drabbade extremiteten (förlängning av 20°) att utvärderas. 4AT-testet för bedömning av delirium kommer att utföras för att erhålla ett baslinjevärde. Deltagarna kommer att slumpmässigt fördelas i två grupper. På grund av att dessa patienter behöver snabb behandling för sin skada, baseras vår randomisering på alternerande tilldelningar till de två grupperna baserat på den tid som patienter undertecknar sitt informerade samtycke för studiedeltagande. Utredarna har inga indikationer på att detta randomiseringsförfarande skulle kunna leda till partiskhet. Den första gruppen kommer att bestå av patienter som genomgår PENG-blockad som administrerar en blandning av Ropivacaine 0,5% + Dexametason 4 mg i en volym av 20 ml innan spinalbedövningen utförs. Det finns en rapport som indikerar att en 1:1-blandning av ropivakain 0,75 % med 4 mg/ml dexametason kan utgöra en risk på grund av kristallbildning. Men i vår kliniska praxis, där utredarna blandar 0,5 % i ett förhållande på 1:20, vilket ger en injektion som innehåller 30 gånger mindre dexametason, upplevde utredarna aldrig problem med kristallisering. Detta stöds i stor utsträckning av litteraturen. I vilket fall som helst kommer patienterna att informeras om den off-label karaktären av perineuralt dexametason under det anestesiologiska besöket.

PENG-blocket kommer att administreras under ultraljudsledning (US) med en lågfrekvent kurvlinjär sond. Sonden kommer att placeras parallellt med inguinalvecket i nivå med den främre övre höftryggraden. Skanning kommer att göras med en gradvis kaudal rörelse av sonden. Efter att den främre nedre höftbensryggraden (AIIS) är synlig, kommer sonden att vridas något medialt tills den hyperechoiska kontinuerliga skuggan av den övre pubic ramus är synlig. Psoas-muskeln med dess framträdande sena kommer att identifieras strax ovanför skamben. Målet är planet mellan de två strukturerna. Medan man riktar in blygdsramus i mitten av bilden och riktar in blygdsramus precis medialt till AIIS, kommer en 22 Go 10 cm nål att införas och 20 ml anestesilösning administreras. Deltagarna informeras om detaljerna för PENG-blocken och riskerna (som är små) under anestesiologiska besöket.

Patienter i den andra gruppen kommer att genomgå sedering och analgetisk behandling med Ketamin och Midazolam titrerade till bästa Verbal Rating Score utan andnings- och kardiovaskulär depressiv effekt. 30 minuter efter PENG-blockeringen eller läkemedelsbehandlingen, omedelbart före mobilisering för spinalbedövningen, kommer bedömningen av NRS i vila och vid rörelse av den drabbade extremiteten (förlängning av 20°) att upprepas.

Spinalbedövning kommer att utföras med 2,5 ml isobar bupivakain 0,5 % med tillämpning av toppmodern vård.

Efter kirurgisk ingrepp i postoperativ vård får patienter inte fix systemisk analgesi eftersom postoperativ smärta bör täckas av PENG-blocket. Men efter operationen kommer de att få paracetamol, metamizol och buprenorfin vid behov. När de har överförts till ortopediavdelningen kommer patienternas analgesi att hanteras enligt ortopediavdelningens standardiserade protokoll. I vilket fall som helst kommer postoperativ opiatkonsumtion att registreras. För att bedöma postoperativ smärtbehandlingsprestanda i de två grupperna kommer NRS i vila och vid rörelse av den drabbade extremiteten (förlängning av 20°) att utvärderas 18 timmar efter PENG-blockeringen. För att undvika för mycket obehag för patienterna och för att inte framkalla onödig inflammation i operationsområdet avstår utredarna från att göra för många mätningar. Utredarna förväntar sig att 18 timmars mätningen tillsammans med utvärderingen av postoperativ opiatanvändning kommer att ge oss en tydlig bild av postoperativ smärtkontroll. 18 timmar efter kommer 4AT-testet att utföras för att kvantifiera symtom på delirium. Vidare kommer förekomsten av PONV och patientnöjdhet på en VAS-skala att utvärderas.

Det primära effektmåttet är NRS-variationerna under rörelse av den påverkade halten (förlängning av 20°) före och 30 minuter samt 18 timmar efter att PENG-blocket eller analgosering utförts. Sekundära effektmått är förekomst av delirium kvantifierat med 4AT-testet, om och vem mycket och vilket räddningsopiat som användes, förekomst av PONV och patientnöjdhet uttryckt på en VAS-skala.