Cardioneuroablation: 反射性失神患者における右心房アプローチと左心房アプローチの比較 (ROMAN2)

序章。 反射性血管迷走神経性失神 (VVS) は、一般集団における一時的な意識喪失の最も頻繁な原因です。 生活の質を著しく低下させ、怪我につながる可能性があります。 VVS のメカニズムは複雑であり、副交感神経活動の増強が最も重要な 1 つであり、長期の心静止および/または血管拡張および失神につながります。

VVS の治療は依然として課題です。 水分や塩分の摂取などの非薬理学的治療、失神を誘発する状況の回避、または傾斜訓練は、かなりの割合の失神患者には有効ではありません。 薬物療法はさらに効果が低い。 50%の患者で失神が再発します。 代替療法は、特に心停止が長期化した患者におけるペースメーカー植え込みであり、40 歳以上で自発心抑制性 VVS が記録されており、重篤な症状がある患者にガイドラインで推奨されています。 ただし、永続的なペーシングは、少なくとも 12 ～ 25% の患者で効果がありません。 さらに、VVS は主に若年者に発生し、永続的なペーシングをできる限り避ける必要があります。 したがって、VVS には新しい治療オプションが必要です。

Cardioneuroablation (CNA) は、2005 年に Pachon らによって導入された比較的新しい方法です。 現在までに、小規模および中規模の多数のレポートが公開されており、1 年間の追跡調査で、CNA の有効性が 40% から 100%、平均レベルが約 85 から 90% であることを示しています。 この手順は、右心房 (RA) と左心房 (LA) の周りの心外膜脂肪にある神経節 (GP) の高周波 (RF) アブレーションで構成されています。 アドレナリン作動性神経終末とは対照的に、副交感神経線維が GP で優勢で再生しないため、GP の RF 誘発性損傷は迷走神経緊張を著しく減少させます。したがって、処置効果はおそらく永続的です。

CNA を実行するための最適な手法は確立されておらず、オペレーターはさまざまなアプローチを使用しています。 取り組むべき問題が少なくとも 3 つあります。 最初の 1 つは、CNA の心室の選択です。 一部のオペレータは RA のみで RF アブレーションを実行しますが、他のオペレータは両方の心房または主に LA で実行します。

第二に、手続き上のエンドポイントにも一貫性がありません。 心拍数 (HR) の増加や迷走神経離脱を示唆する他の電気生理学的パラメーターの変化などの単純な測定を使用するものもあれば、右 (RIJV) および左内頸静脈 (LIJV) から実行される追加心臓迷走神経刺激 (ECVS) を使用して洞を実証するものもあります。ベースラインでの停止と房室（AVB）ブロック、および完全な迷走神経除神経が成功した後のECVS効果の欠如。 ECVS は Pachon によって導入され、優れた処置内エンドポイントのように思われますが、好ましい長期結果を得るために使用する必要があるかどうかは明らかではありません。 さらに、完全な迷走神経除神経 (副鼻腔停止も AVB もなし) が必須なのか、それとも部分除神経 (副鼻腔停止も AVB もなし) で失神の再発を防ぐのに十分なのかは不明です。

第三に、GP の同定方法は不完全であり、変化しやすい。 理想的には、GP の位置は患者間で異なる可能性があるため、MIBG などの特定のマーカーを使用して個々の患者で GP を特定する必要があります。 ただし、これらの方法は、費用がかかり、時間がかかり、アクセスしにくく、RF アブレーション中に使用される電気解剖学的システム (EAM) との統合が困難です。 したがって、心臓内スペクトル マッピング、分割電位の検索、または心臓内高周波刺激などの他の方法が試されてきました。 ただし、これらの方法にはそれぞれ欠点があり、大多数のオペレーターは単純な解剖学的アプローチを使用し、前述の手法と組み合わせることもあります。

要約すると、CNA には多くの不明な点があります。 現在のプロジェクトは、これらの不確実性のうちの 2 つに対処することを目的としています。 第一に、どのアプローチがより効果的に処置内全迷走神経除神経を引き起こし、第二に、どのアプローチがより良い結果に関連しているか - シンプルで高速なRAのみとより複雑なLAアブレーション.

標的。 完全な迷走神経除神経の達成および失神再発の予防におけるRA CNAとLA CNAの有効性を比較すること。

仮説。 RAアプローチを使用したCNAは、完全な迷走神経除神経を引き起こす頻度が大幅に低く、LAよりも失神再発の予防効果が大幅に低い.

メソッド。 研究グループ。 2022 年 1 月から 2024 年 2 月までに CNA を受ける再発心抑制性または混合型 VVS の連続患者は、RA または LA グループに無作為に割り付けられます。 制度倫理委員会の承認は、2021 年 10 月 20 日に承認番号 89/2021 で取得されました。

Cardioneuroablation この手順は、接触力モジュールおよび電気解剖学的システム Carto 3 (Biosense Webster、Diamond Bar、カリフォルニア州) を備えた 3.5 mm 灌注先端カテーテル (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster、Diamond Bar、カリフォルニア州、米国) を使用して、筋肉弛緩を伴う全身麻酔下で行われます。 、米国）。 RF アプリケーションの品質は、LA 前壁で 450 ～ 500、LA 後壁と RA で 400 ～ 450、CS で 300 ～ 400 に設定されたアブレーション インデックスによって制御されます。 全体の手順は、心臓内心エコー検査 (ICE) ガイダンス (Acuson SC2000 Ultrasound Machine、Siemens、Erlangen、Germany、および ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter、Biosense Webster、Diamond Bar、California、USA) の下で実行されます。 ECVS は、Pachon (ブラジル、サンパウロ) によって設計された標準的な診断用カテーテルと神経刺激装置を使用して実行されます。この神経刺激装置は、最大 70 V、50 ms 幅、50 Hz の周波数で 1 V/kg 体重のパルス振幅を持つパルス電場を生成し、5 時間にわたって配信されます。 -8秒 RF 配信を開始する前に、ベースラインの電気生理学的パラメーターが測定されます。 次に、左右の頸静脈からのベースライン ECVS が実行されます。 診断用カテーテルの先端は、蛍光透視法および超音波検査のガイダンスの下で、迷走神経のできるだけ近くに配置されます。 これに続いて、LA グループと RA グループの間でプロトコルが異なる RF アブレーションが行われます。 ECVS 中の迷走神経応答が RA または LA のみからのアブレーション後にまだ存在する場合、プロトコルは手順の拡張 (RA から LA および LA から RA) を可能にします。

LAグループです。 ICE ガイダンスの下で経中隔へのアクセスを得た後、LA の電気解剖学的マップが作成され、解剖学的に基づいた LA からの GP のアブレーションが実行されます。 アブレーションは、右前 GP (ARGP) の部位で開始され、右側のアブレーション病変とは反対側の右肺静脈 (PV) の共通前庭の前部に沿って下向きに継続されます。 第二に、RIPV に近い右下 GP (RIGP) の領域が焼灼されます。 この時点で ECVS が実行され、迷走神経反応がなければ手順は終了します。 そうでない場合は、下 LGP (LIGP) が切除され、ECVS が繰り返され、迷走神経反応がまだ存在する場合は左上 GP (LSGP) の領域が切除されます。 これらすべての適用後でも ECVS が依然として迷走神経反応を示す場合、左 PV の近くに位置する GP の部位、特に LSPV と LA の付属肢 (マーシャル靭帯の部位) の間の木立でさらに RF を適用し、LA で最終的な ECVS を実行します。は発表された。

LA でのアブレーション後に完全な除神経 (心静止または AVB がまだ ECVS に存在する) が達成されない場合、アブレーション カテーテルを LA から RA に移動し、その後のアプリケーションを RA の RAGP および RIGP 領域で実行します。 横隔神経および洞結節領域の位置は、これらの部位での RF アプリケーションを回避するために特定されます。 ECVS を使用した迷走神経反応が RA の RF 病変のこの追加のセットの後にまだ存在する場合、Ao-SVC GP に近いサイトと CS がターゲットにされます。 その後、最終的な ECVS が実行され、ECVS の結果に関係なく手順が終了します。

RAグループです。 このグループでは、アブレーションは、RSGP をターゲットとする超後方領域から開始され、続いて RIGP をターゲットとする下部後方領域が続きます。 横隔神経および洞結節領域の位置は、これらの部位での RF アプリケーションを回避するために特定されます。 次に、ECVS が実行され、迷走神経応答がまだ存在する場合は、青 SVC GP に近いサイトと CS がターゲットになります。

RA のすべての GP サイトのアブレーション後も ECVS が依然として迷走神経反応を示す場合、経中隔穿刺が行われ、アブレーションが LA に移動され、LA グループのようにすべての GP がアブレーションされます。 その後、最終的な ECVS が実行され、ECVS の結果に関係なく手順が終了します。

ヘパリン投与。 LAグループでは、経中隔穿刺時にヘパリンを1kgあたり100単位の用量で静脈内投与し、ACT> 350秒を維持するためにアブレーション中に追加用量を投与する。 RA群ではヘパリンを投与しませんが、アブレーションでLAに移動する必要がある場合は、LA群と同様にヘパリンを投与します。

EP パラメータの測定。 心拍数、洞結節回復時間 (未補正および補正)、および房室伝導 (インクリメンタル ペーシングを使用したウェンケバッハ ポイント、および刺激外法を​​使用した房室結節不応期) などの標準 EP パラメータは、ベースライン時および CNA の完了後に測定されます。 .

CNA後のアトロピン検査。 手順の最後に、2 mg のアトロピンを投与し、注射後 1 分および 2 分後の洞レートを評価します。

ファローアップ。 追跡期間は2年間です。 患者は、標準心電図、24 時間外来心電図および QoL 評価で、3、12、および 24 か月に健康診断に参加します。 失神および失神前の再発に関するデータが収集されます。

生活の質。 生活の質は、専用のアンケートを使用して、CNAの前と3、12、および24か月後に評価されます。 このアンケートは、6 つの選択肢を持つ 9 つの質問と、5 つの選択肢を持つ 3 つの質問で構成されます。 全体の最高スコアは 57 です。 スコアが高いほど、生活の質が悪いことを示します。

統計分析 結果は、平均値 ± SD または数値とパーセンテージとして表示されます。 数値変数は、両側ペア T-スチューデント検定を使用して比較されます。 <0.05 の p 値は有意と見なされます。

計算されたサンプル サイズ。 治療効果を検出するのに十分な統計的検出力を得るために研究に登録する必要がある被験者の最小数は、アルファ値 0.05、ベータ エラー 0.2、検出力 0.8 で 98 人 (各グループの患者 49 人) であり、 ECVS を使用して測定された完全な迷走神経除神経は、RA グループで 75%、LA グループで 95% になります。

中間分析 最初の中間分析は、20 人の患者が各 RA および LA グループに募集された後に実行されます。 任意の研究グループに無作為に割り付けられた 20 人の患者のうち少なくとも 10 人で、ECVS が 1 つのチャンバーで CNA を行った後も迷走神経反応を示し続ける場合 (RA が最初または LA が最初)、研究は中止され、プロトコルの変更が考慮されます。