Cardioneuroabláció: A jobb és a bal pitvari megközelítés összehasonlítása reflex Syncopéban szenvedő betegeknél (ROMAN2)

Bevezetés. A reflex vaso-vagal syncope (VVS) az átmeneti eszméletvesztés leggyakoribb oka az általános populációban. Jelentősen rontja az életminőséget, és sérülésekhez vezethet. A VVS mechanizmusai összetettek, a fokozott paraszimpatikus aktivitás az egyik legfontosabb, ami elhúzódó aszisztolához és/vagy értágulathoz és syncope-hoz vezet.

A VVS kezelése továbbra is kihívást jelent. A nem gyógyszeres kezelés, mint például a folyadék- és sóbevitel, az ájulást kiváltó helyzetek elkerülése vagy a billenő edzés nem hatékony az ájulásban szenvedő alanyok jelentős részénél. A farmakoterápia még kevésbé hatékony. A Syncope a betegek 50%-ánál kiújul. Alternatív terápia, különösen az elhúzódó aszisztolában szenvedő betegeknél, a pacemaker beültetés, amelyet az irányelvek 40 év feletti, dokumentált spontán cardioinhibitor VVS és súlyos tünetek esetén javasolnak. Az állandó ingerlés azonban a betegek legalább 12-25%-ánál hatástalan. Ezenkívül a VVS túlnyomórészt fiataloknál fordul elő, akiknél az állandó ingerlést lehetőleg kerülni kell. Így a VVS-ben új kezelési lehetőségekre van szükség.

A cardioneuroabláció (CNA) egy viszonylag új módszer, amelyet Pachon és munkatársai vezettek be 2005-ben. A mai napig számos kis és közepes volumenű jelentést tettek közzé, amelyek a CNA hatékonyságát 40% és 100% között mutatják, átlagosan 85-90% körüli szinten egy éves követés után. Az eljárás a jobb (RA) és a bal pitvar (LA) körüli epicardialis zsírban található ganglionált plexi (GP) rádiófrekvenciás (RF) ablációjából áll. A GP RF által kiváltott sérülése jelentősen csökkenti a vagus tónusát, mivel az adrenerg idegvégződésekkel ellentétben a paraszimpatikus rostok dominálnak a GP-ben, és nem regenerálódnak, ezért a procedurális hatások valószínűleg tartósak.

A CNA végrehajtásának optimális technikáját még nem határozták meg, és az operátorok különféle megközelítéseket alkalmaznak. Legalább három problémát kell megoldani. Az első a CNA szívkamrájának kiválasztása. Egyes operátorok csak az RA-ban hajtanak végre rádiófrekvenciás ablációt, míg mások mindkét pitvarban vagy főleg az LA-ban.

Másodszor, az eljárási végpontok sem következetesek. Egyesek olyan egyszerű intézkedéseket alkalmaznak, mint például a szívfrekvencia növekedése (HR) és más elektrofiziológiai paraméterek változásai, amelyek a vagus megvonására utalnak, míg mások a jobb (RIJV) és a bal belső juguláris vénákból (LIJV) végzett extra szív-vagális stimulációt (LIJV) alkalmaznak a sinus kimutatására. leállás és atrio-ventricularis (AVB) blokk a kiinduláskor és az ECVS hatások hiánya a sikeres teljes vagus denervációt követően. Az ECVS-t Pachon vezette be, és kiváló eljáráson belüli végpontnak tűnik, azonban nem világos, holott a használata szükséges a kedvező hosszú távú eredmények eléréséhez. Ezenkívül nem ismert, hogy a teljes vagus denerváció (nincs sinus-megállás és nincs AVB), vagy esetleg a részleges denerváció (nincs sinusleállás vagy AVB) elegendő-e a syncope kiújulásának megelőzésére.

Harmadszor, a háziorvos azonosításának módszerei tökéletlenek és változóak. Ideális esetben a háziorvost egyedi markerek, például MIBG segítségével kell azonosítani az egyes betegeknél, mivel a háziorvosok elhelyezkedése között eltérések lehetnek a betegek között. Ezek a módszerek azonban költségesek, időigényesek, nehezen hozzáférhetőek és nehezen egyesíthetők a rádiófrekvenciás abláció során használt elektroanatómiai rendszerekkel (EAM). Ezért más módszereket is kipróbáltak, mint például az intrakardiális spektrális térképezést, a frakcionált potenciálok keresését vagy az intrakardiális nagyfrekvenciás stimulációt. Ezeknek a módszereknek azonban megvannak a maga hátrányai, és a kezelők többsége egyszerű anatómiai megközelítést alkalmaz, néha a korábban említett technikákkal kombinálva.

Összefoglalva, sok ismeretlen van a CNA-ban. A jelen projekt két ilyen bizonytalanságot kíván kezelni. Először is, hogy melyik megközelítés okoz hatékonyabban intra-procedurális teljes vagus denervációt, másodszor - melyik megközelítés jár jobb eredménnyel - az egyszerű és gyorsabb RA csak a bonyolultabb LA ablációval szemben.

Cél. Összehasonlítani az RA CNA és az LA CNA hatékonyságát a teljes vagus denerváció elérésében és a syncope kiújulásának megelőzésében.

Hipotézis. Az RA megközelítést alkalmazó CNA szignifikánsan ritkábban okoz teljes vagus denervációt, és szignifikánsan kevésbé hatékony a syncope recidívák megelőzésében, mint az LA.

Mód. Tanulócsoport. A 2022 januárja és 2024 februárja között CNA-n átesett, ismétlődő kardioinhibitoros vagy vegyes VVS-ben szenvedő, egymást követő betegeket randomizálják az RA vagy LA csoportba. Az intézményi Etikai Bizottság jóváhagyása 2021. október 20-án megtörtént, 89/2021.

Cardioneuroablation Az eljárást általános érzéstelenítésben, izomlazítással végezzük, 3,5 mm-es öntözött katéterrel (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) kontakterő modullal és Carto 3 elektroanatómiai rendszerrel (Biosense Webster, Diamond Bar, California). , USA). A rádiófrekvenciás alkalmazások minőségét az ablációs index szabályozza, amelyet 450-500-ra állítanak be az elülső LA falon, 400-450-et a hátsó LA falon és az RA-ban, és 300-400-at a CS-ben. Az egész eljárást intrakardiális echokardiográfia (ICE) irányítása mellett hajtják végre (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Németország és ACUSON AcuNav™ Ultrahang katéter, Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA). Az ECVS a Pachon (Sao Paulo, Brazília) által tervezett szabványos diagnosztikai katéterrel és neurostimulátorral történik, amely impulzusos elektromos mezőt hoz létre 1 V/testtömeg-kg impulzusamplitúdóval 70 V-ig, 50 ms szélességben, 50 Hz-es frekvencián, 5 órán keresztül. -8 mp. A rádiófrekvenciás beadás megkezdése előtt megmérjük az elektrofiziológiai alapparamétereket. Ezután a bal és a jobb jugularis vénákból kiindulási ECVS-t végeznek. A diagnosztikai katéter hegyét a lehető legközelebb kell elhelyezni a vagus ideghez fluoroszkópos és ultrahangos irányítás mellett. Ezt követi az RF abláció, amely protokoll különbözik az LA és RA csoportok között. A protokoll lehetővé teszi az eljárás kiterjesztését (RA-ról LA-ra és LA-ról RA-ra), ha az ECVS alatt a vagus válasz továbbra is fennáll az RA-ból vagy LA-ból történő abláció után.

Az LA csoport. Az ICE irányítása alatti transzseptális hozzáférés megszerzése után elkészítik az LA elektroanatómiai térképét, és elvégzik a GP anatómiai alapú ablációját az LA-ból. Az ablációt a jobb elülső GP (ARGP) helyén kezdik, és lefelé folytatják a jobb oldali tüdővénák (PV) közös vestibulumának elülső részén, szemben a jobb oldali ablációs léziókkal. Másodszor, a jobb alsó GP (RIGP) területe, közel a RIPV-hez, eltávolításra kerül. Ezen a ponton ECVS kerül végrehajtásra, és ha nincs vagus válasz, az eljárás befejeződik. Ha nem, az inferior LGP (LIGP) eltávolításra kerül, az ECVS megismétlődik, és a bal felső GP (LSGP) területe eltávolításra kerül, ha továbbra is fennáll a vagus válasz. Ha az összes ilyen alkalmazás után az ECVS továbbra is vagus választ mutat, további RF alkalmazásokat kell végezni a GP bal oldali PV közelében található helyein, különösen az LSPV és az LA függelék közötti ligetben (Marshall ínszalag helye), és végleges ECVS-t kell végrehajtani LA-ban. előadott.

Ha a teljes denerváció (az ECVS-ben még mindig jelen van az aszisztoléban vagy az AVB-ben) az LA-ban történt abláció után nem érhető el, az ablációs katétert LA-ból RA-ba helyezik át, és az ezt követő alkalmazásokat az RA-ban, az RAGP és RIGP területen végzik. A phrenicus ideg és a sinuscsomó-terület elhelyezkedését azonosítják, hogy elkerüljék a rádiófrekvenciás alkalmazásokat ezeken a helyeken. Ha az ECVS-t használó vagus válasz továbbra is jelen van az RA-ban előforduló további RF léziók sorozata után, akkor az Ao-SVC GP-hez és a CS-hez közeli helyeket célozzuk meg. Ezt követően kerül sor a végső ECVS-re, és az eljárás az ECVS eredményétől függetlenül befejeződik.

Az RA csoport. Ebben a csoportban az ablációt az RSGP-t célzó supero-posterior területről kezdik, majd ezt követi az RIGP-t célzó infero-posterior terület. A phrenicus ideg és a sinuscsomó-terület elhelyezkedését azonosítják, hogy elkerüljék a rádiófrekvenciás alkalmazásokat ezeken a helyeken. Ezután ECVS-t hajtanak végre, és ha a vagus válasz továbbra is jelen van, az Ao-SVC GP-hez közeli és a CS-ben lévő helyeket célozzák meg.

Ha az RA-ban az összes háziorvosi hely ablációja után az ECVS továbbra is vagális választ mutat, transzseptális punkciót hajtanak végre, és az ablációt az LA-ba helyezik, ahol az összes háziorvos ablációra kerül, mint az LA csoportban. Ezt követően a végső ECVS-t elvégzik, és az eljárást az ECVS eredményétől függetlenül befejezik.

Heparin beadása. Az LA csoportban a heparint intravénásan adják be 100 egység/kg dózisban a transzseptális punkció idején, és további adagokat adnak be az abláció során, hogy az ACT > 350 mp-et fenntartsák. Az RA-s csoportban heparint nem adnak be, azonban ha ablációval az LA-ba kell költözni, heparint adnak, mint az LA csoportban.

EP paraméterek mérése. A standard EP-paramétereket, például a szívfrekvenciát, a szinuszcsomó helyreállítási idejét (nem korrigált és korrigált), valamint a pitvar-kamrai vezetést (Wenckebach-pont növekményes ingerlés és a pitvari-kamrai csomópont refrakter periódusa extrastimulus technikával) a kiinduláskor és a CNA befejezése után mérik. .

Post-CNA atropin teszt. Az eljárás végén 2 mg atropint adunk be, és az injekció beadása után 1 és 2 perccel értékeljük a sinus frekvenciáját.

Nyomon követés. Az utánkövetés időtartama két év. A betegek 3, 12 és 24 hónapos korban kontrollvizsgálatokon vesznek részt, standard EKG-val, 24 órás ambuláns EKG-val és életminőség-értékeléssel. A syncope és a presyncope kiújulására vonatkozó adatokat gyűjtik.

Életminőség. Az életminőséget a CNA előtt és 3, 12 és 24 hónappal azután értékelik erre a célra szolgáló kérdőív segítségével. Ez a kérdőív 9 kérdésből áll, 6 választási lehetőséggel és 3 kérdésből 5 választási lehetőséggel. Az összesített maximális pontszám 57. Minél magasabb a pontszám, annál rosszabb az életminőség.

Statisztikai elemzés Az eredményeket átlag ± SD vagy számok és százalékok formájában jelenítjük meg. A numerikus változókat a kétoldalas páros T-tanuló teszt segítségével hasonlítjuk össze. A <0,05 p érték szignifikánsnak minősül.

Számított mintanagyság. Az alanyok minimális száma, akiket be kell vonni egy vizsgálatba, hogy elegendő statisztikai erővel rendelkezzenek a kezelési hatás kimutatásához, 98 (49 beteg minden csoportban), alfa-érték 0,05, béta hiba 0,2 és teljesítmény 0,8, feltételezve, hogy Az ECVS-sel mért teljes vagus denerváció 75% lesz az RA csoportban és 95% az LA csoportban.

Közbenső elemzés Az első időközi elemzést 20 beteg RA és LA csoportonkénti felvétele után kell elvégezni. Ha 20-ból legalább 10-nél bármely vizsgálati csoportba véletlenszerűen besorolt ​​betegnél az ECVS továbbra is vagus választ mutat az egyetlen kamrában végzett CNA után (először RA vagy LA), a vizsgálatot leállítják, és megfontolják a protokoll módosítását.