心脏神经消融术：反射性晕厥患者右心房与左心房入路的比较 (ROMAN2)

介绍。 反射性血管迷走神经性晕厥 (VVS) 是一般人群短暂意识丧失的最常见原因。 它会显着降低生活质量，并可能导致受伤。 VVS 的机制很复杂，增强的副交感神经活动是最重要的机制之一，可导致长时间心搏停止和/或血管舒张和晕厥。

VVS 的治疗仍然是一个挑战。 非药物治疗，如液体和盐的摄入、避免引发晕厥的情况或倾斜训练对大部分晕厥患者无效。 药物治疗效果更差。 晕厥在 50% 的患者中复发。 替代疗法是起搏器植入术，尤其是对于长期心搏停止的患者，指南建议对年龄 > 40 岁且有自发性心脏抑制性 VVS 和严重症状的患者进行植入。 然而，永久性起搏在至少 12-25% 的患者中无效。 此外，VVS 主要发生在年轻人中，应尽可能避免永久性起搏。 因此，VVS 需要新的治疗方案。

心脏神经消融术 (CNA) 是一种相对较新的方法，由 Pachon 等人于 2005 年提出。 迄今为止，已发表大量中小量报告，显示 CNA 疗效在 40% 至 100% 之间，一年随访时的平均水平约为 85-90%。 该程序包括位于右心房 (RA) 和左心房 (LA) 周围心外膜脂肪中的神经节丛 (GP) 的射频 (RF) 消融术。 RF 引起的 GP 损伤显着降低了迷走神经张力，因为与肾上腺素能神经末梢相反，副交感神经纤维在 GP 中占主导地位并且不会再生，因此，程序效果可能是持久的。

执行 CNA 的最佳技术尚未确定，操作员使用各种方法。 至少有三个问题需要解决。 第一个是CNA心室的选择。 一些操作者仅在 RA 中进行 RF 消融，而其他操作者在两个心房或主要在 LA 中进行。

其次，程序终点也不一致。 有些使用简单的测量方法，例如心率 (HR) 的增加和其他电生理参数的变化表明迷走神经退缩，而另一些则使用从右侧 (RIJV) 和左侧颈内静脉 (LIJV) 进行的额外心脏迷走神经刺激 (ECVS) 来证明窦在基线时出现停滞和房室 (AVB) 阻滞，并且在成功完全迷走神经去神经支配后缺乏 ECVS 效应。 ECVS 由 Pachon 引入，似乎是一个很好的程序内终点，但尚不清楚，因为需要使用它才能获得有利的长期结果。 此外，尚不清楚完全迷走神经去神经支配（无窦性停搏和无 AVB）是强制性的还是部分去神经支配（无窦性停搏或 AVB）足以预防晕厥复发。

第三，GP的鉴定方法不完善且多变。 理想情况下，应使用特定标记（如 MIBG）在个体患者中识别 GP，因为 GP 位置可能存在患者间差异。 然而，这些方法成本高昂、耗时、不易获得且难以与射频消融期间使用的电解剖系统 (EAM) 融合。 因此，已经尝试了其他方法，例如心内频谱映射、搜索分次电位或心内高频刺激。 然而，所有这些方法都有其自身的缺点，大多数操作者使用简单的解剖方法，有时结合前面提到的技术。

综上所述，CNA还有很多未知数。 本项目旨在解决其中两个不确定性。 首先，哪种方法更有效地导致程序内完全迷走神经去神经支配，其次 - 哪种方法与更好的结果相关 - 简单和更快的仅 RA 与更复杂的 LA 消融。

目的。 比较 RA CNA 与 LA CNA 在实现完全迷走神经支配和预防晕厥复发方面的有效性。

假设。 使用 RA 方法的 CNA 导致完全迷走神经去神经支配的频率明显较低，并且在预防晕厥复发方面的效果明显低于 LA。

方法。 学习小组。 在 2022 年 1 月至 2024 年 2 月期间接受 CNA 的复发性心脏抑制或混合 VVS 的连续患者将被随机分配到 RA 或 LA 组。 机构伦理委员会的批准于 2021 年 10 月 20 日获得，批准号为 89/2021。

心脏神经消融该手术在全身麻醉下进行，使用 3.5 毫米冲洗尖端导管（Navistar ThermoCool SmartTouch；Biosense Webster，Diamond Bar，加利福尼亚州，美国）以及接触力模块和电解剖系统 Carto 3（Biosense Webster，Diamond Bar，加利福尼亚州） ， 美国）。 RF 应用的质量由消融指数控制，该指数在 LA 前壁设置为 450-500，在 LA 后壁和 RA 设置为 400-450，在 CS 设置为 300-400。 整个过程是在心内超声心动图 (ICE) 引导下进行的（Acuson SC2000 超声机，西门子，埃尔兰根，德国和 ACUSON AcuNav™ 超声导管，Biosense Webster，Diamond Bar，美国加利福尼亚州）。 ECVS 使用由 Pachon（巴西圣保罗）设计的标准诊断导管和神经刺激器进行，其产生脉冲幅度为 1 V/kg 体重高达 70 V、50 ms 宽度、50 Hz 频率的脉冲电场，传送超过 5 -8 秒。 在开始 RF 传输之前，测量基线电生理参数。 接下来，执行来自左右颈静脉的基线 ECVS。 在透视和超声引导下，诊断导管的尖端尽可能靠近迷走神经放置。 随后是 RF 消融，其协议在 LA 和 RA 组之间有所不同。 如果仅从 RA 或 LA 消融后 ECVS 期间的迷走神经反应仍然存在，则该协议允许扩展程序（从 RA 到 LA，从 LA 到 RA）。

洛杉矶集团。 在 ICE 引导下获得经房间隔通路后，创建 LA 的电解剖图，并从 LA 执行基于解剖学的 GP 消融。 消融从右前 GP (ARGP) 的部位开始，并沿着右肺静脉 (PV) 的共同前庭的前部继续向下，与右侧消融病灶相对。 其次，右下 GP (RIGP) 区域靠近 RIPV 被消融。 此时执行 ECVS，如果没有迷走神经反应，则程序结束。 如果不是，则消融下 LGP (LIGP)，重复 ECVS，如果迷走神经反应仍然存在，则消融左上 GP (LSGP) 区域。 如果在所有这些应用之后 ECVS 仍然显示迷走神经反应，则在靠近左侧 PV 的 GP 部位，特别是在 LSPV 和 LA 附件（马歇尔韧带部位）之间的树丛中进行进一步的 RF 应用，并在 LA 进行最终 ECVS被执行。

如果 LA 消融后未完全去神经支配（心脏停搏或 AVB 仍存在于 ECVS），消融导管从 LA 移至 RA，随后在 RA 的 RAGP 和 RIGP 区域进行应用。 确定膈神经和窦房结区域的位置，以避免在这些部位应用射频。 如果在 RA 中这组额外的 RF 损伤后仍然存在使用 ECVS 的迷走神经反应，则目标是靠近 Ao-SVC GP 和 CS 中的位点。 之后，无论 ECVS 结果如何，都会执行最终 ECVS 并完成程序。

RA组。 在该组中，消融从针对 RSGP 的上后区域开始，然后是针对 RIGP 的下后区域。 确定膈神经和窦房结区域的位置，以避免在这些部位应用射频。 接下来，执行 ECVS，如果迷走神经反应仍然存在，则目标是靠近 Ao-SVC GP 和 CS 中的站点。

如果在消融 RA 中的所有 GP 部位后，ECVS 仍然显示迷走神经反应，则进行经房间隔穿刺并将消融移动到 LA，在那里所有 GP 都像 LA 组一样被消融。 之后，无论 ECVS 结果如何，都会执行最终 ECVS 并完成程序。

肝素给药。 在 LA 组中，在经房间隔穿刺时以 100 单位/kg 的剂量静脉内给予肝素，并在消融期间给予额外剂量以维持 ACT > 350 秒。 在 RA 组中，不使用肝素，但是，如果需要通过消融移动到 LA，则与 LA 组一样使用肝素。

EP 参数的测量。 在基线和 CNA 完成后测量标准 EP 参数，例如心率、窦房结恢复时间（未校正和校正）以及房室传导（使用增量起搏的 Wenckebach 点和使用额外刺激技术的房室结不应期） .

CNA 后阿托品试验。 在手术结束时，给予 2 毫克阿托品，并在注射后 1 分钟和 2 分钟后评估窦性心率。

跟进。 随访时间为两年。 患者将在 3、12 和 24 个月时进行标准 ECG、24 小时动态 ECG 和 QoL 评估的检查。 将收集有关晕厥和先兆晕厥复发的数据。

生活质量。 生活质量将在 CNA 之前和之后 3、12 和 24 个月使用专用问卷进行评估。 本问卷由 9 题 6 选和 3 题 5 选组成。 总分最高为57分。 分数越高，生活质量越差。

统计分析 结果将以平均值±标准差或数字和百分比的形式呈现。 数字变量将使用双侧配对 T 学生测试进行比较。 p 值 <0.05 将被视为显着。

计算样本大小。 为了具有足够的统计功效来检测治疗效果，需要参加研究的最少受试者人数为 98（每组 49 名患者），其中 alfa 值为 0.05，beta 误差为 0.2，功效为 0.8，假设使用 ECVS 测量的完全迷走神经去神经支配在 RA 组中为 75%，在 LA 组中为 95%。

中期分析 第一次中期分析将在每个 RA 和 LA 组招募 20 名患者后进行。 如果随机分配到任何研究组的 20 名患者中至少有 10 名 ECVS 在单腔室中进行 CNA 后继续显示迷走神经反应（先 RA 或先 LA），则该研究将停止并考虑修改方案。