Kardioneuroablasjon: Sammenligning av høyre versus venstre atriell tilnærming hos pasienter med reflekssynkope (ROMAN2)

Introduksjon. Refleks vaso-vagal synkope (VVS) er den hyppigste årsaken til forbigående tap av bevissthet i befolkningen generelt. Det reduserer livskvaliteten markant og kan føre til skader. Mekanismene til VVS er komplekse med økt parasympatisk aktivitet som en av de viktigste, noe som fører til forlenget asystoli og/eller vasodilatasjon og synkope.

Behandling av VVS er fortsatt en utfordring. Ikke-medikamentell behandling som væske- og saltinntak, unngåelse av situasjoner som utløser synkope eller vippetrening er ikke effektivt hos en betydelig andel av forsøkspersonene med synkope. Farmakoterapi er enda mindre effektivt. Synkope gjentar seg hos 50 % av pasientene. Alternativ behandling, spesielt hos pasienter med langvarig asystoli, er pacemakerimplantasjon, anbefalt av retningslinjene hos pasienter i alderen > 40 år med dokumentert spontan kardiohemmende VVS og alvorlige symptomer. Imidlertid forekommer permanent pacing ineffektiv hos minst 12-25 % av pasientene. I tillegg forekommer VVS hovedsakelig hos unge personer hvor permanent pacing bør unngås så mye som mulig. Dermed er det behov for nye behandlingstilbud i VVS.

Kardioneuroablasjon (CNA) er en relativt ny metode, introdusert av Pachon et al i 2005. Til dags dato har det blitt publisert en rekke små og mellomstore volumrapporter som viser CNA-effektivitet mellom 40 % og 100 %, på et gjennomsnittlig nivå på rundt 85-90 % ved ett års oppfølging. Prosedyren består av radiofrekvens (RF) ablasjon av ganglionated plexi (GP) lokalisert i epicardial fett rundt høyre (RA) og venstre atrium (LA). Den RF-induserte skaden hos GP reduserer vagaltusen markant fordi, i motsetning til de adrenerge nerveendene, dominerer parasympatiske fibre i GP og regenereres ikke, derfor er prosedyreeffekter sannsynligvis varige.

Den optimale teknikken for å utføre CNA er ikke etablert og operatører bruker ulike tilnærminger. Det er minst tre problemstillinger som skal behandles. Den første er valget av hjertekammer for CNA. Noen operatører utfører RF-ablasjon kun i RA, mens andre i begge atria eller hovedsakelig i LA.

For det andre er de prosessuelle endepunktene også inkonsekvente. Noen bruker enkle mål som økning i hjertefrekvens (HR) og endringer i andre elektrofysiologiske parametere som tyder på vagal abstinens, mens andre bruker ekstra hjerte-vagal stimulering (ECVS) utført fra høyre (RIJV) og venstre indre halsvener (LIJV) for å demonstrere sinus arrestasjon og atrioventrikulær (AVB) blokkering ved baseline og mangel på ECVS-effekter etter vellykket total vagal denervering. ECVS ble introdusert av Pachon og ser ut til å være et utmerket intra-prosessuelt endepunkt, men det er ikke klart mens bruken er nødvendig for å oppnå gunstige langsiktige resultater. Dessuten er det ikke kjent om total vagal denervering (ingen sinusstans og ingen AVB) er obligatorisk eller kanskje delvis denervering (ingen sinusstans eller AVB) er tilstrekkelig for å forhindre tilbakefall av synkope.

For det tredje er metoder for identifikasjon av fastlege ufullkomne og variable. Ideelt sett bør fastlegen identifiseres hos individuelle pasienter ved å bruke spesifikke markører som MIBG fordi det kan være forskjeller mellom pasienter i fastlegeplasseringer. Disse metodene er imidlertid kostbare, tidkrevende, dårlig tilgjengelige og vanskelige å slå sammen med elektroanatomiske systemer (EAM) som brukes under RF-ablasjon. Derfor har andre metoder som intrakardial spektralkartlegging, søk etter fraksjonerte potensialer eller intrakardial høyfrekvent stimulering blitt prøvd. Imidlertid har alle disse metodene sine egne ulemper, og flertallet av operatørene bruker enkel anatomisk tilnærming, noen ganger kombinert med tidligere nevnte teknikker.

Oppsummert er det mange ukjente i CNA. Dette prosjektet tar sikte på å adressere to av disse usikkerhetsmomentene. For det første, hvilken tilnærming som forårsaker mer effektivt intra-prosedyre total vagal denervering, og for det andre - hvilken tilnærming er assosiert med bedre resultat - enkel og raskere RA versus mer kompleks LA-ablasjon.

Mål. For å sammenligne effektiviteten til RA CNA versus LA CNA for å oppnå total vagal denervering og for å forhindre tilbakefall av synkope.

Hypotese. CNA ved bruk av RA-tilnærming forårsaker betydelig sjeldnere fullstendig vagal denervering og er betydelig mindre effektiv enn LA i forebygging av synkope-residiv.

Metoder. Studie gruppe. Påfølgende pasienter med tilbakevendende kardiohemmende eller blandet VVS, som gjennomgår CNA mellom januar 2022 og februar 2024, vil bli randomisert til RA- eller LA-gruppene. Den institusjonelle etiske komiteens godkjenning ble oppnådd 20. oktober 2021, godkjenning nummer 89/2021.

Kardioneuroablasjon Prosedyren utføres under generell anestesi med muskelavslapping ved bruk av et 3,5 mm irrigert spisskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, California , USA). Kvaliteten på RF-applikasjoner kontrolleres av ablasjonsindeksen som er satt til 450-500 ved fremre LA-vegg, 400-450 ved bakre LA-vegg og i RA, og 300-400 i CS. Hele prosedyren utføres under veiledning av intrakardial ekkokardiografi (ICE) (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Tyskland og ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA). ECVS utføres ved bruk av standard diagnostisk kateter og nevrostimulator designet av Pachon (Sao Paulo, Brasil) som genererer pulserende elektrisk felt med pulsamplitude på 1 V/kg kroppsvekt opptil 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, levert over 5 -8 sek. Før start av RF-levering måles baseline elektrofysiologiske parametere. Deretter utføres baseline ECVS fra venstre og høyre halsvene. Spissen av diagnostisk kateter plasseres så nær vagusnerven som mulig under fluoroskopisk og ultrasonografisk veiledning. Dette etterfølges av RF-ablasjon som er forskjellig mellom LA- og RA-grupper. Protokollen tillater utvidelse av prosedyren (fra RA til LA og fra LA til RA) hvis vagal respons under ECVS fortsatt er tilstede etter ablasjon kun fra RA eller LA.

LA-gruppen. Etter å ha fått transseptal tilgang under ICE-veiledning, lages et elektroanatomisk kart over LA og anatomisk basert ablasjon av GP fra LA utføres. Ablasjon startes på stedet for fremre høyre fastlege (ARGP) og fortsettes nedover langs fremre del av en felles vestibulum av høyre lungevener (PV), motsatt av de høyresidige ablasjonslesjonene. For det andre fjernes området til høyre underlege (RIGP), nær RIPV. På dette tidspunktet utføres ECVS, og hvis det ikke er noen vagal respons, er prosedyren fullført. Hvis ikke, ableres inferior LGP (LIGP), ECVS gjentas og området til venstre superior GP (LSGP) ablateres hvis vagal respons fortsatt er tilstede. Hvis ECVS etter alle disse applikasjonene fortsatt viser vagal respons, utføres ytterligere RF-applikasjoner på GP lokalisert nær venstre PV, spesielt i lunden mellom LSPV og LA appendage (stedet for ligament av Marshall), og endelig ECVS i LA er utført.

Hvis full denervering (asystoli eller AVB fortsatt er tilstede ved ECVS) etter ablasjon i LA ikke oppnås, flyttes ablasjonskateteret fra LA til RA, og påfølgende applikasjoner utføres i RA ved RAGP- og RIGP-området. Plasseringen av phrenic nerve og sinus node området er identifisert for å unngå RF-applikasjoner på disse stedene. Hvis vagal respons ved bruk av ECVS fortsatt er tilstede etter dette ekstra settet med RF-lesjoner i RA, målrettes steder nær Ao-SVC GP og i CS. Deretter utføres endelig ECVS og prosedyren er fullført uavhengig av ECVS-resultat.

RA-gruppen. I denne gruppen startes ablasjon fra det supero-posteriore området rettet mot RSGP, etterfulgt av det infero-posteriore området rettet mot RIGP. Plasseringen av phrenic nerve og sinus node området er identifisert for å unngå RF-applikasjoner på disse stedene. Deretter utføres ECVS og hvis vagal respons fortsatt er tilstede, målrettes steder nær Ao-SVC GP og i CS.

Hvis ECVS fortsatt viser vagal respons etter ablasjon av alle fastlegesteder i RA, utføres transseptal punktering og ablasjon flyttes til LA hvor alle fastleger ablateres som i LA-gruppen. Etterpå utføres endelig ECVS og prosedyren fullføres uavhengig av ECVS-resultat.

Administrering av heparin. I LA-gruppen administreres heparin intravenøst ​​i en dose på 100 enheter per kg på tidspunktet for transseptal punktering og ytterligere doser administreres under ablasjon for å opprettholde ACT > 350 sek. I RA-gruppen gis ikke heparin, men dersom det er behov for å flytte med ablasjon til LA gis heparin som i LA-gruppen.

Målinger av EP-parametere. Standard EP-parametere som hjertefrekvens, sinusknutegjenopprettingstid (ukorrigert og korrigert) samt atrioventrikulær ledning (Wenckebach-punkt ved bruk av inkrementell pacing og atrioventrikulær node refraktær periode ved bruk av ekstrastimulusteknikk) måles ved baseline og etter fullføring av CNA .

Post-CNA atropin test. På slutten av prosedyren administreres 2 mg atropin, og sinushastigheten etter 1 og 2 minutter etter injeksjon vurderes.

Følge opp. Varighet av oppfølging er to år. Pasienter vil delta på kontrollbesøk etter 3, 12 og 24 måneder med standard EKG, 24-timers ambulant EKG og QoL-vurdering. Data om synkope og presynkope tilbakefall vil bli samlet inn.

Livskvalitet. Livskvalitet vil bli vurdert før og 3, 12 og 24 måneder etter CNA ved hjelp av dedikert spørreskjema. Dette spørreskjemaet består av 9 spørsmål med 6 valg og 3 spørsmål med 5 valg. Den totale maksimale poengsummen er 57. Jo høyere poengsum jo dårligere er livskvaliteten.

Statistisk analyse Resultatene vil bli presentert som gjennomsnitt ± SD eller tall og prosenter. Numeriske variabler vil bli sammenlignet ved hjelp av den tosidige parede T-studenttesten. En p-verdi på <0,05 vil anses som signifikant.

Beregnet prøvestørrelse. Minimumsantallet av forsøkspersoner som må registreres i en studie for å ha tilstrekkelig statistisk kraft til å oppdage en behandlingseffekt er 98 (49 pasienter i hver gruppe) med alfa-verdi på 0,05, betafeil på 0,2 og styrke på 0,8 forutsatt at fullstendig vagal denervering målt med ECVS vil være 75 % i RA-gruppen og 95 % i LA-gruppen.

Interimanalyse Den første interimanalysen vil bli utført etter 20 pasienter rekruttert til hver RA- og LA-gruppe. Hvis hos minst 10 av 20 pasienter som er randomisert til en studiegruppe, vil ECVS fortsette å vise vagal respons etter CNA utført i et enkelt kammer (RA først eller LA først), vil studien bli stoppet og protokollendringer vil bli vurdert.