Kardioablacja: porównanie dostępu do prawego i lewego przedsionka u pacjentów z omdleniami odruchowymi (ROMAN2)

Wprowadzenie. Odruchowe omdlenie naczyniowo-błędne (VVS) jest najczęstszą przyczyną przemijającej utraty przytomności w populacji ogólnej. Znacznie obniża jakość życia i może prowadzić do urazów. Mechanizmy VVS są złożone, a jednym z najważniejszych jest zwiększona aktywność przywspółczulna, prowadząca do przedłużającej się asystolii i/lub rozszerzenia naczyń i omdlenia.

Leczenie VVS pozostaje wyzwaniem. Leczenie niefarmakologiczne, takie jak przyjmowanie płynów i soli, unikanie sytuacji wywołujących omdlenia czy trening pochyleniowy, nie jest skuteczne u znacznej części osób z omdleniami. Jeszcze mniej skuteczna jest farmakoterapia. Omdlenia nawracają u 50% pacjentów. Alternatywną terapią, zwłaszcza u pacjentów z przedłużającą się asystolią, jest wszczepienie stymulatora serca, zalecane w wytycznych u pacjentów > 40. Jednak stała stymulacja jest nieskuteczna u co najmniej 12-25% pacjentów. Ponadto VVS występuje głównie u osób młodych, u których należy w miarę możliwości unikać stałej stymulacji. W związku z tym istnieje zapotrzebowanie na nowe opcje leczenia w VVS.

Kardioablacja (CNA) jest stosunkowo nową metodą, wprowadzoną przez Pachona i wsp. w 2005 roku. Do tej pory opublikowano wiele małych i średnich raportów wykazujących skuteczność CNA między 40% a 100%, na średnim poziomie około 85-90% po rocznej obserwacji. Procedura polega na ablacji prądem o częstotliwości radiowej (RF) splotów zwojowych (GP) zlokalizowanych w tkance tłuszczowej nasierdziowej wokół prawego (RA) i lewego przedsionka (LA). Uszkodzenie GP wywołane RF znacznie zmniejsza napięcie nerwu błędnego, ponieważ w przeciwieństwie do zakończeń nerwów adrenergicznych w GP przeważają włókna przywspółczulne i nie regenerują się, dlatego efekty zabiegu są prawdopodobnie trwałe.

Optymalna technika wykonywania CNA nie została ustalona, ​​a operatorzy stosują różne podejścia. Do rozwiązania są co najmniej trzy kwestie. Pierwszym z nich jest wybór komory serca do CNA. Niektórzy operatorzy wykonują ablację RF tylko w RA, inni w obu przedsionkach lub głównie w LA.

Po drugie, punkty końcowe proceduralne są również niespójne. Niektórzy stosują proste pomiary, takie jak zwiększenie częstości akcji serca (HR) i zmiany innych parametrów elektrofizjologicznych sugerujące wycofanie nerwu błędnego, podczas gdy inni stosują dodatkową stymulację serca nerwu błędnego (ECVS) wykonywaną z prawej (RIJV) i lewej żyły szyjnej wewnętrznej (LIJV) w celu wykazania zatok zatrzymanie krążenia i blok przedsionkowo-komorowy (AVB) na początku badania oraz brak efektów ECVS po pomyślnym całkowitym odnerwieniu nerwu błędnego. ECVS został wprowadzony przez Pachona i wydaje się być doskonałym śródzabiegowym punktem końcowym, jednak nie jest jasne, czy jego stosowanie jest konieczne do uzyskania korzystnych wyników długoterminowych. Co więcej, nie wiadomo, czy konieczne jest całkowite odnerwienie nerwu błędnego (bez zatrzymania zatoki i AVB), czy może wystarczające jest odnerwienie częściowe (bez zatrzymania zatoki lub AVB), aby zapobiec nawrotom omdleń.

Po trzecie, metody identyfikacji GP są niedoskonałe i zmienne. Idealnie byłoby zidentyfikować lekarza rodzinnego u indywidualnego pacjenta przy użyciu określonych markerów, takich jak MIBG, ponieważ mogą istnieć różnice między pacjentami w lokalizacjach lekarzy rodzinnych. Metody te są jednak kosztowne, czasochłonne, słabo dostępne i trudne do połączenia z systemami elektroanatomicznymi (EAM) stosowanymi podczas ablacji RF. Dlatego próbowano innych metod, takich jak wewnątrzsercowe mapowanie spektralne, poszukiwanie frakcjonowanych potencjałów lub wewnątrzsercowa stymulacja wysokoczęstotliwościowa. Jednak wszystkie te metody mają swoje wady, a większość operatorów stosuje proste podejście anatomiczne, czasami łączone z wcześniej wymienionymi technikami.

Podsumowując, w CNA jest wiele niewiadomych. Obecny projekt ma na celu rozwiązanie dwóch z tych niepewności. Po pierwsze, które podejście skuteczniej powoduje wewnątrzzabiegowe całkowite odnerwienie nerwu błędnego, a po drugie, które podejście wiąże się z lepszymi wynikami – tylko proste i szybsze RZS czy bardziej złożona ablacja LA.

Cel. Porównanie skuteczności RA CNA i LA CNA w osiąganiu całkowitego odnerwienia nerwu błędnego i zapobieganiu nawrotom omdleń.

Hipoteza. CNA z dostępu RA znacznie rzadziej powoduje całkowite odnerwienie nerwu błędnego i jest znacznie mniej skuteczna niż LA w zapobieganiu nawrotom omdleń.

Metody. Kółko naukowe. Kolejni pacjenci z nawracającymi VVS hamującymi czynność serca lub mieszanymi, poddawani CNA między styczniem 2022 r. a lutym 2024 r., zostaną losowo przydzieleni do grup RZS lub LA. Zgodę instytucjonalnej Komisji Etyki uzyskano 20 października 2021 r., numer zgody 89/2021.

Kardioablacja Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z rozluźnieniem mięśni za pomocą cewnika z końcówką irygowaną 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) z modułem siły kontaktu i systemem elektroanatomicznym Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, California , USA). Jakość aplikacji RF jest kontrolowana przez wskaźnik ablacji, który ustala się na 450-500 na przedniej ścianie LA, 400-450 na tylnej ścianie LA iw RZS oraz 300-400 w CS. Cała procedura jest wykonywana pod kontrolą echokardiografii wewnątrzsercowej (ICE) (aparat ultrasonograficzny Acuson SC2000, Siemens, Erlangen, Niemcy oraz cewnik ultradźwiękowy ACUSON AcuNav™, Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornia, USA). ECVS przeprowadza się przy użyciu standardowego cewnika diagnostycznego i neurostymulatora zaprojektowanego przez Pachona (Sao Paulo, Brazylia), który generuje pulsacyjne pole elektryczne o amplitudzie impulsu 1 V/kg masy ciała do 70 V, szerokości 50 ms, częstotliwości 50 Hz, dostarczane przez 5 -8 sek. Przed rozpoczęciem podawania RF mierzone są podstawowe parametry elektrofizjologiczne. Następnie wykonuje się wyjściowe ECVS z lewej i prawej żyły szyjnej. Końcówkę cewnika diagnostycznego umieszcza się jak najbliżej nerwu błędnego pod kontrolą fluoroskopii i ultrasonografii. Po tym następuje ablacja RF, której protokół różni się w grupach LA i RA. Protokół pozwala na rozszerzenie procedury (z RZS do LA i z LA do RZS), jeśli odpowiedź nerwu błędnego podczas ECVS jest nadal obecna po ablacji z RZS lub tylko z LA.

Grupa LA. Po uzyskaniu dostępu przezprzegrodowego pod kontrolą ICE, tworzona jest elektroanatomiczna mapa LA i wykonywana jest anatomiczna ablacja GP z LA. Ablacja rozpoczyna się w miejscu przedniego prawego GP (ARGP) i jest kontynuowana w dół wzdłuż przedniej części przedsionka wspólnego prawych żył płucnych (PV), naprzeciw prawostronnych zmian ablacyjnych. Po drugie, obszar prawego dolnego GP (RIGP), blisko RIPV jest ablowany. W tym momencie wykonuje się ECVS i jeśli nie ma odpowiedzi nerwu błędnego, procedura jest zakończona. Jeśli nie, dolny LGP (LIGP) jest usuwany, ECVS jest powtarzany, a obszar lewego górnego GP (LSGP) jest ablowany, jeśli odpowiedź nerwu błędnego jest nadal obecna. Jeśli po tych wszystkich aplikacjach ECVS nadal wykazuje odpowiedź nerwu błędnego, wykonuje się dalsze aplikacje RF w miejscach GP położonych blisko lewego PV, zwłaszcza w zagajniku między LSPV a przydatkiem LA (miejsce więzadła Marshalla), a końcowe ECVS w LA jest wykonywany.

W przypadku nieosiągnięcia pełnego odnerwienia (asystolia lub AVB nadal obecne w ECVS) po ablacji w LA, cewnik ablacyjny przesuwa się z LA do RA, a kolejne aplikacje wykonuje się w RA w okolicy RAGP i RIGP. Lokalizacja nerwu przeponowego i okolicy węzła zatokowego jest identyfikowana w celu uniknięcia zastosowania RF w tych miejscach. Jeśli odpowiedź nerwu błędnego przy użyciu ECVS jest nadal obecna po tym dodatkowym zestawie uszkodzeń RF w RZS, celowane są miejsca w pobliżu Ao-SVC GP i CS. Następnie wykonywany jest ostateczny ECVS i procedura zostaje zakończona niezależnie od wyniku ECVS.

Grupa RA. W tej grupie ablację rozpoczyna się od obszaru górno-tylnego ukierunkowanego na RSGP, a następnie obszar dolno-tylny ukierunkowany na RIGP. Lokalizacja nerwu przeponowego i okolicy węzła zatokowego jest identyfikowana w celu uniknięcia zastosowania RF w tych miejscach. Następnie wykonuje się ECVS i jeśli odpowiedź nerwu błędnego jest nadal obecna, celowane są miejsca w pobliżu Ao-SVC GP i CS.

Jeśli po ablacji wszystkich miejsc GP w RZS ECVS nadal wykazuje odpowiedź nerwu błędnego, wykonuje się nakłucie przezprzegrodowe i ablację przenosi się do LA, gdzie wszystkie GP są ablowane jak w grupie LA. Następnie wykonywany jest ostateczny ECVS i procedura zostaje zakończona niezależnie od wyniku ECVS.

Podawanie heparyny. W grupie LA heparynę podaje się dożylnie w dawce 100 j./kg w momencie nakłucia przezprzegrodowego oraz dodatkowe dawki w trakcie ablacji, aby utrzymać ACT > 350 sek. W grupie RZS nie podaje się heparyny, jednak w przypadku konieczności przejścia ablacją do LA podaje się heparynę jak w grupie LA.

Pomiary parametrów EP. Standardowe parametry EP, takie jak częstość akcji serca, czas regeneracji węzła zatokowego (nieskorygowany i skorygowany), a także przewodzenie przedsionkowo-komorowe (punkt Wenckebacha przy stymulacji przyrostowej i okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego przy użyciu techniki ekstrabodźca) są mierzone na początku i po zakończeniu CNA .

Test atropinowy po CNA. Na koniec zabiegu podaje się 2 mg atropiny i ocenia częstość zatok po 1 i 2 minutach od wstrzyknięcia.

Podejmować właściwe kroki. Czas obserwacji wynosi dwa lata. Pacjenci będą zgłaszać się na wizyty kontrolne po 3, 12 i 24 miesiącach ze standardowym EKG, 24-godzinnym ambulatoryjnym EKG i oceną jakości życia. Gromadzone będą dane dotyczące nawrotów omdleń i stanów przedomdleniowych.

Jakość życia. Jakość życia będzie oceniana przed i 3, 12 i 24 miesiące po CNA za pomocą dedykowanego kwestionariusza. Kwestionariusz składa się z 9 pytań z 6 opcjami i 3 pytań z 5 opcjami. Ogólny maksymalny wynik to 57. Im wyższy wynik, tym gorsza jakość życia.

Analiza statystyczna Wyniki zostaną przedstawione jako średnie ± SD lub liczby i procenty. Zmienne numeryczne zostaną porównane za pomocą dwustronnego testu t-studenta dla par. Wartość p <0,05 zostanie uznana za znaczącą.

Obliczona wielkość próbki. Minimalna liczba pacjentów, których należy włączyć do badania, aby mieć wystarczającą moc statystyczną do wykrycia efektu leczenia, wynosi 98 (49 pacjentów w każdej grupie) z wartością alfa 0,05, błędem beta 0,2 i mocą 0,8 przy założeniu, że całkowite odnerwienie nerwu błędnego mierzone za pomocą ECVS wyniesie 75% w grupie RA i 95% w grupie LA.

Analiza tymczasowa Pierwsza analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po zrekrutowaniu 20 pacjentów do każdej grupy RA i LA. Jeśli u co najmniej 10 z 20 pacjentów przydzielonych losowo do dowolnej grupy badawczej ECVS będzie nadal wykazywać odpowiedź nerwu błędnego po wykonaniu CNA w jednej komorze (najpierw RA lub najpierw LA), badanie zostanie przerwane i rozważona zostanie modyfikacja protokołu.