Kardioeuroablation: Sammenligning af højre versus venstre atriel tilgang hos patienter med reflekssynkope (ROMAN2)

Introduktion. Refleks vaso-vagal synkope (VVS) er den hyppigste årsag til forbigående tab af bevidsthed i den almindelige befolkning. Det nedsætter livskvaliteten markant og kan føre til skader. Mekanismerne for VVS er komplekse med øget parasympatisk aktivitet som en af ​​de vigtigste, hvilket fører til forlænget asystoli og/eller vasodilatation og synkope.

Behandling af VVS er fortsat en udfordring. Ikke-farmakologisk behandling som væske- og saltindtag, undgåelse af situationer, der udløser synkope eller vippetræning, er ikke effektiv hos en væsentlig del af forsøgspersoner med synkope. Farmakoterapi er endnu mindre effektiv. Synkope gentager sig hos 50 % af patienterne. Alternativ behandling, især hos patienter med langvarig asystoli, er pacemakerimplantation, anbefalet af retningslinjerne til patienter i alderen > 40 år med dokumenteret spontan kardiohæmmende VVS og alvorlige symptomer. Men permanent pacing forekommer ineffektiv hos mindst 12-25 % af patienterne. Derudover forekommer VVS overvejende hos unge, hvor permanent pacing så vidt muligt bør undgås. Der er således behov for nye behandlingsmuligheder i VVS.

Cardioneuroablation (CNA) er en relativt ny metode, introduceret af Pachon et al i 2005. Til dato er der udgivet talrige små og mellemstore rapporter, der viser CNA-effektivitet mellem 40% og 100%, på et gennemsnitligt niveau på omkring 85-90% ved et års opfølgning. Proceduren består af radiofrekvens (RF) ablation af ganglionerede plexi (GP) placeret i epikardiefedtet omkring højre (RA) og venstre atrium (LA). Den RF-inducerede skade af GP reducerer markant vagus tonus, fordi i modsætning til de adrenerge nerveender dominerer parasympatiske fibre i GP og regenereres ikke, derfor er proceduremæssige virkninger sandsynligvis holdbare.

Den optimale teknik til at udføre CNA er ikke blevet etableret, og operatører bruger forskellige tilgange. Der er mindst tre spørgsmål, der skal behandles. Den første er valget af hjertekammer til CNA. Nogle operatører udfører kun RF-ablation i RA, mens andre kun udfører i både atria eller hovedsageligt i LA.

For det andet er de proceduremæssige slutpunkter også inkonsekvente. Nogle bruger simple mål såsom stigning i hjertefrekvens (HR) og ændringer i andre elektrofysiologiske parametre, der tyder på vagal abstinens, mens andre bruger ekstra hjertevagal stimulation (ECVS) udført fra højre (RIJV) og venstre indre halsvener (LIJV) for at demonstrere sinus arrestation og atrioventrikulær (AVB) blokering ved baseline og mangel på ECVS-effekter efter vellykket total vagal denervering. ECVS blev introduceret af Pachon og ser ud til at være et glimrende intra-procedureligt slutpunkt, men det er ikke klart, mens dets brug er påkrævet for at opnå gunstige langsigtede resultater. Desuden vides det ikke, om total vagal denervering (ingen sinusstop og ingen AVB) er obligatorisk eller måske delvis denervering (ingen sinusstop eller AVB) er tilstrækkelig til at forhindre synkope-tilbagefald.

For det tredje er metoder til identifikation af GP uperfekte og variable. Ideelt set bør den praktiserende læge identificeres hos den enkelte patient ved hjælp af specifikke markører såsom MIBG, fordi der kan være forskelle mellem patienter i praktiserende læger. Disse metoder er imidlertid dyre, tidskrævende, dårligt tilgængelige og vanskelige at fusionere med elektroanatomiske systemer (EAM), der bruges under RF-ablation. Derfor er andre metoder såsom intrakardial spektral kortlægning, søgning efter fraktionerede potentialer eller intrakardial højfrekvent stimulering blevet afprøvet. Men alle disse metoder har deres egne ulemper, og de fleste operatører bruger en simpel anatomisk tilgang, nogle gange kombineret med tidligere nævnte teknikker.

Sammenfattende er der mange ukendte i CNA. Nærværende projekt har til formål at adressere to af disse usikkerheder. For det første, hvilken tilgang der forårsager mere effektivt intra-procedurel total vagal denervering, og for det andet - hvilken tilgang er forbundet med et bedre resultat - kun enkel og hurtigere RA versus mere kompleks LA-ablation.

Sigte. At sammenligne effektiviteten af ​​RA CNA versus LA CNA til at opnå total vagal denervering og til at forhindre synkope-gentagelser.

Hypotese. CNA, der anvender RA-tilgang, forårsager betydeligt sjældnere fuldstændig vagal denervering og er væsentligt mindre effektiv end LA til forebyggelse af synkope-gentagelser.

Metoder. Studiegruppe. Konsekutive patienter med tilbagevendende kardioinhiberende eller blandet VVS, som gennemgår CNA mellem januar 2022 og februar 2024, vil blive randomiseret til RA- eller LA-grupperne. Den institutionelle etiske komités godkendelse blev opnået den 20. oktober 2021, godkendelsesnummer 89/2021.

Kardioeuroablation Proceduren udføres under generel anæstesi med muskelafslapning ved hjælp af et 3,5 mm irrigeret spidskateter (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Californien, USA) med kontaktkraftmodul og elektroanatomisk system Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, Californien) , USA). Kvaliteten af ​​RF-applikationer styres af ablationsindekset, som er sat til 450-500 ved den forreste LA-væg, 400-450 ved den bageste LA-væg og i RA, og 300-400 i CS. Hele proceduren udføres under intrakardial ekkokardiografi (ICE) vejledning (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Tyskland og ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, Californien, USA). ECVS udføres ved hjælp af standard diagnostisk kateter og neurostimulator designet af Pachon (Sao Paulo, Brasilien), som genererer pulserende elektrisk felt med pulsamplitude på 1 V/kg kropsvægt op til 70 V, 50 ms bredde, 50 Hz frekvens, leveret over 5 -8 sek. Inden start af RF-afgivelse måles de elektrofysiologiske parametre ved baseline. Dernæst udføres baseline ECVS fra venstre og højre halsvene. Spidsen af ​​det diagnostiske kateter placeres så tæt som muligt på vagusnerven under fluoroskopisk og ultralydsvejledning. Dette efterfølges af RF-ablation, hvilken protokol adskiller sig mellem LA- og RA-grupper. Protokollen tillader udvidelse af proceduren (fra RA til LA og fra LA til RA), hvis vagalt respons under ECVS stadig er til stede efter ablation kun fra RA eller LA.

LA-gruppen. Efter at have opnået transseptal adgang under ICE-vejledning, oprettes et elektroanatomisk kort over LA, og der udføres anatomisk-baseret ablation af GP fra LA. Ablation påbegyndes på stedet for den forreste højre GP (ARGP) og fortsættes nedad langs den forreste del af en fælles vestibulum af de højre lungevener (PV), modsat de højresidige ablationslæsioner. For det andet fjernes området af højre inferior GP (RIGP), tæt på RIPV. På dette tidspunkt udføres ECVS, og hvis der ikke er nogen vagal respons, er proceduren afsluttet. Hvis ikke, ableres inferior LGP (LIGP), ECVS gentages, og området for venstre superior GP (LSGP) ableres, hvis vagalt respons stadig er til stede. Hvis ECVS efter alle disse applikationer stadig viser vagal respons, udføres yderligere RF applikationer på stederne for GP, der er placeret tæt på venstre PV, især i lunden mellem LSPV og LA appendage (stedet for ligament af Marshall), og endelig ECVS i LA udføres.

Hvis fuld denervering (asystoli eller AVB stadig er til stede ved ECVS) efter ablation i LA ikke opnås, flyttes ablationskateteret fra LA til RA, og efterfølgende applikationer udføres i RA ved RAGP- og RIGP-området. Placeringen af ​​phrenic nerve og sinus node område er identificeret for at undgå RF applikationer på disse steder. Hvis vagalt respons ved hjælp af ECVS stadig er til stede efter dette yderligere sæt af RF-læsioner i RA, målrettes steder tæt på Ao-SVC GP og i CS. Derefter udføres den endelige ECVS, og proceduren afsluttes uanset ECVS-resultatet.

RA-gruppen. I denne gruppe startes ablation fra det supero-posteriore område rettet mod RSGP, efterfulgt af det infero-posteriore område rettet mod RIGP. Placeringen af ​​phrenic nerve og sinus node område er identificeret for at undgå RF applikationer på disse steder. Dernæst udføres ECVS, og hvis vagalt respons stadig er til stede, målrettes steder tæt på Ao-SVC GP og i CS.

Hvis ECVS efter ablation af alle GP steder i RA stadig viser vagalt respons, udføres transseptal punktering og ablation flyttes til LA, hvor alle GP ableres som i LA gruppen. Bagefter udføres den endelige ECVS, og proceduren afsluttes uanset ECVS-resultatet.

Heparin administration. I LA-gruppen administreres heparin intravenøst ​​i en dosis på 100 enheder pr. kg på tidspunktet for transseptal punktering og yderligere doser administreres under ablation for at opretholde ACT > 350 sek. I RA-gruppen administreres heparin ikke, men hvis der er behov for at flytte med ablation til LA, gives heparin som i LA-gruppen.

Målinger af EP-parametre. Standard EP-parametre såsom hjertefrekvens, sinusknudegendannelsestid (ukorrigeret og korrigeret) samt atrioventrikulær ledning (Wenckebach-punkt ved hjælp af inkrementel pacing og atrioventrikulær node refraktær periode ved brug af ekstrastimulus-teknik) måles ved baseline og efter afslutning af CNA .

Post-CNA atropin test. Ved afslutningen af ​​proceduren administreres 2 mg atropin, og sinushastigheden efter 1 og 2 minutter efter injektion vurderes.

Opfølgning. Varigheden af ​​opfølgningen er to år. Patienter vil deltage i kontrolbesøg efter 3, 12 og 24 måneder med standard EKG, 24 timers ambulant EKG og QoL vurdering. Data om synkope og præsynkope-gentagelser vil blive indsamlet.

Livskvalitet. Livskvalitet vil blive vurderet før og 3, 12 og 24 måneder efter CNA ved hjælp af dedikeret spørgeskema. Dette spørgeskema består af 9 spørgsmål med 6 valgmuligheder og 3 spørgsmål med 5 valgmuligheder. Den samlede maksimale score er 57. Jo højere score, jo dårligere er livskvaliteten.

Statistisk analyse Resultater vil blive præsenteret som middel ± SD eller tal og procenter. Numeriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af den tosidede parrede T-elev test. En p-værdi på <0,05 vil blive betragtet som signifikant.

Beregnet stikprøvestørrelse. Minimumsantallet af forsøgspersoner, der skal tilmeldes en undersøgelse for at have tilstrækkelig statistisk styrke til at påvise en behandlingseffekt, er 98 (49 patienter i hver gruppe) med alfa-værdi på 0,05, beta-fejl på 0,2 og styrke på 0,8, hvis det antages, at fuldstændig vagal denervering målt ved hjælp af ECVS vil være 75 % i RA-gruppen og 95 % i LA-gruppen.

Interimanalyse Den første interimanalyse vil blive udført efter 20 patienter rekrutteret til hver RA- og LA-gruppe. Hvis i mindst 10 ud af 20 patienter, der er randomiseret til en hvilken som helst undersøgelsesgruppe, vil ECVS fortsætte med at vise vagalt respons efter CNA udført i et enkelt kammer (RA først eller LA først), vil undersøgelsen blive stoppet, og protokolændring vil blive overvejet.