심신경절제술: 반사성 실신 환자에서 우심방 접근법과 좌심방 접근법의 비교 (ROMAN2)

소개. 반사성 미주신경성 실신(VVS)은 일반 인구에서 일시적인 의식 상실의 가장 흔한 원인입니다. 삶의 질을 현저하게 떨어뜨리고 부상으로 이어질 수 있습니다. VVS의 메커니즘은 강화된 부교감 신경 활동이 가장 중요한 것 중 하나인 복잡하며, 연장된 무수축 및/또는 혈관 확장 및 실신으로 이어집니다.

VVS의 치료는 여전히 어려운 과제입니다. 실신 또는 기립 훈련을 유발하는 상황을 피하는 수분 및 염분 섭취와 같은 비약물적 치료는 상당한 비율의 실신 피험자에게 효과적이지 않습니다. 약물 요법은 훨씬 덜 효과적입니다. 실신은 환자의 50%에서 재발합니다. 특히 연장된 무수축 환자의 대체 요법은 심박조율기 이식이며, 문서화된 자발적 심장억제성 VVS 및 중증 증상이 있는 > 40세 환자의 가이드라인에서 권장합니다. 그러나 영구 페이싱은 환자의 최소 12-25%에서 효과가 없습니다. 또한, VVS는 영구적인 페이싱을 가능한 한 피해야 하는 젊은 사람들에게서 주로 발생합니다. 따라서 VVS에서 새로운 치료 옵션이 필요합니다.

심장신경절제술(CNA)은 2005년 Pachon 등이 소개한 비교적 새로운 방법입니다. 지금까지 수많은 중소 규모 보고서가 발표되었으며, 1년 추적 조사에서 평균 약 85-90% 수준에서 40%에서 100% 사이의 CNA 효능을 보여줍니다. 절차는 우심방(RA) 및 좌심방(LA) 주위의 심외막 지방에 위치한 신경절 신경총(GP)의 무선 주파수(RF) 절제로 구성됩니다. GP의 RF 유발 손상은 아드레날린성 신경 종말과 달리 부교감 신경 섬유가 GP에서 우세하고 재생되지 않기 때문에 미주 신경 긴장도를 현저하게 감소시킵니다. 따라서 시술 효과는 아마도 내구성이 있을 것입니다.

CNA를 수행하기 위한 최적의 기술은 확립되지 않았으며 운영자는 다양한 접근 방식을 사용합니다. 해결해야 할 문제가 적어도 세 가지 있습니다. 첫 번째는 CNA를 위한 심실의 선택입니다. 일부 연산자는 RA에서만 RF 절제를 수행하는 반면 다른 연산자는 심방 또는 주로 LA에서 수행합니다.

둘째, 절차적 끝점도 일관성이 없습니다. 일부는 심박수(HR) 증가 및 미주신경 움츠림을 시사하는 다른 전기생리학적 매개변수의 변화와 같은 간단한 측정을 사용하는 반면 다른 일부는 오른쪽(RIJV) 및 왼쪽 내부 경정맥(LIJV)에서 수행되는 추가 심장 미주신경 자극(ECVS)을 사용하여 부비동을 입증합니다. 기준선에서 정지 및 방실(AVB) 차단 및 성공적인 전체 미주 신경 차단 후 ECVS 효과 부족. ECVS는 Pachon에 의해 도입되었으며 우수한 절차 내 종점인 것으로 보이지만, 장기적으로 유리한 결과를 얻기 위해서는 ECVS를 사용해야 하는 반면 명확하지 않습니다. 더욱이 전체 미주 신경 차단술(동 정지 및 AVB 없음)이 필수인지 아니면 부분 신경 차단(동 정지 또는 AVB 없음)이 실신 재발을 예방하기에 충분한지 여부는 알려져 있지 않습니다.

셋째, GP 식별 방법은 불완전하고 가변적입니다. 이상적으로는 GP 위치에 환자 간 차이가 있을 수 있으므로 MIBG와 같은 특정 마커를 사용하여 개별 환자에서 GP를 식별해야 합니다. 그러나 이러한 방법은 비용이 많이 들고 시간이 많이 걸리며 접근성이 낮고 RF 절제 중에 사용되는 전기 해부 시스템(EAM)과 병합하기 어렵습니다. 따라서 심장 내 스펙트럼 매핑, 분할 전위 검색 또는 심장 내 고주파 자극과 같은 다른 방법이 시도되었습니다. 그러나 이러한 모든 방법에는 고유한 단점이 있으며 대부분의 시술자는 간단한 해부학적 접근 방식을 사용하며 때로는 이전에 언급한 기술과 결합하기도 합니다.

요약하면 CNA에는 알려지지 않은 것이 많습니다. 현재 프로젝트는 이러한 불확실성 중 두 가지를 해결하는 것을 목표로 합니다. 첫째, 어떤 접근 방식이 시술 내 총 미주신경 탈신경을 더 효과적으로 유발하고, 두 번째 접근 방식은 더 나은 결과와 연관되어 있습니다. 단순하고 빠른 RA만 대 더 복잡한 LA 절제입니다.

목표. RA CNA 대 LA CNA의 전체 미주신경 탈신경을 달성하고 실신 재발을 예방하는 효과를 비교합니다.

가설. RA 접근법을 사용하는 CNA는 완전한 미주신경 탈신경을 유발하는 빈도가 훨씬 적고 LA보다 실신 재발 방지에 훨씬 덜 효과적입니다.

행동 양식. 스터디 그룹. 2022년 1월에서 2024년 2월 사이에 CNA를 받는 재발성 심장 억제 또는 혼합형 VVS가 있는 연속 환자는 RA 또는 LA 그룹으로 무작위 배정됩니다. 기관 윤리 위원회 승인은 2021년 10월 20일에 승인 번호 89/2021로 획득되었습니다.

Cardioneuroablation 절차는 접촉력 모듈 및 전기해부학 시스템 Carto 3(Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA)가 장착된 3.5 mm 세척 팁 카테터(Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA)를 사용하여 근육 이완과 함께 전신 마취하에 수행됩니다. , 미국). RF 적용의 품질은 전방 LA ​​벽에서 450-500, 후방 LA 벽 및 RA에서 400-450, CS에서 300-400으로 설정된 절제 지수에 의해 제어됩니다. 전체 절차는 심장 초음파 심장초음파(ICE) 안내(Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Germany 및 ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA) 하에서 수행됩니다. ECVS는 Pachon(브라질 상파울루)이 설계한 표준 진단 카테터 및 신경자극기를 사용하여 수행되며, 이 신경자극기는 1V/kg 체중의 펄스 진폭을 갖는 펄스 전기장을 최대 70V, 50ms 폭, 50Hz 주파수로 5회 이상 전달됩니다. -8초 RF 전달을 시작하기 전에 기준선 전기생리학적 매개변수를 측정합니다. 다음으로 왼쪽 및 오른쪽 경정맥의 기준선 ECVS가 수행됩니다. 진단용 카테터의 끝은 형광투시 및 초음파 유도 하에 가능한 한 미주 신경에 가깝게 배치됩니다. 그 다음에는 LA와 RA 그룹 간에 프로토콜이 다른 RF 절제가 이어집니다. 프로토콜은 ECVS 동안 미주 반응이 RA 또는 LA에서만 절제 후에도 여전히 존재하는 경우 절차의 확장(RA에서 LA로, LA에서 RA로)을 허용합니다.

LA그룹. ICE 지침에 따라 중격 접근을 얻은 후 LA의 전기해부학적 지도가 생성되고 LA에서 GP의 해부학적 기반 절제가 수행됩니다. 절제는 전방 우측 GP(ARGP) 부위에서 시작하여 우측 절제 병변의 반대편인 우측 폐정맥(PV)의 공통 전정의 전방 부분을 따라 아래쪽으로 계속됩니다. 둘째, RIPV에 가까운 우측 하부 GP(RIGP) 영역이 절제됩니다. 이 시점에서 ECVS가 수행되고 미주 반응이 없으면 절차가 종료됩니다. 그렇지 않은 경우 하도부 LGP(LIGP)를 절제하고 ECVS를 반복하며 미주신경 반응이 여전히 존재하는 경우 왼쪽 상위 GP(LSGP) 영역을 절제합니다. 이러한 모든 적용 후에도 ECVS가 여전히 미주 반응을 나타내면 왼쪽 PV에 가까운 GP 부위, 특히 LSPV와 LA 부속기(마샬 인대 부위) 사이의 숲에서 추가 RF 적용이 수행되고 LA에서 최종 ECVS가 수행됩니다. 수행됩니다.

LA에서 절제 후 완전한 탈신경(무수축 또는 AVB가 여전히 ECVS에 있음)이 달성되지 않으면 절제 카테터를 LA에서 RA로 이동하고 후속 적용을 RAGP 및 RIGP 영역의 RA에서 수행합니다. 횡격막 신경과 동방 결절 영역의 위치는 이러한 부위에서 RF 적용을 피하기 위해 식별됩니다. ECVS를 사용하는 미주신경 반응이 RA의 추가 RF 병변 세트 후에도 여전히 존재하는 경우 Ao-SVC GP 및 CS에 가까운 사이트가 표적이 됩니다. 이후 최종 ECVS를 수행하고 ECVS 결과와 상관없이 절차를 종료한다.

RA 그룹입니다. 이 그룹에서는 RSGP를 대상으로 하는 상부 후부 영역에서 절제가 시작되고 RIGP를 대상으로 하는 내후부 영역이 이어집니다. 횡격막 신경과 동방 결절 영역의 위치는 이러한 부위에서 RF 적용을 피하기 위해 식별됩니다. 다음으로, ECVS가 수행되고 미주 반응이 여전히 존재하는 경우 Ao-SVC GP 및 CS에 가까운 사이트를 대상으로 합니다.

RA의 모든 GP 부위를 절제한 후에도 ECVS가 여전히 미주 반응을 보이는 경우 경중격 천자를 수행하고 절제를 LA로 이동하여 LA 그룹에서와 같이 모든 GP를 절제합니다. 이후 최종 ECVS를 수행하고 ECVS 결과와 상관없이 절차를 종료한다.

헤파린 투여. LA군에서는 중격 천자 시 헤파린을 kg당 100 단위로 정맥 투여하고 절제 시 추가 용량을 투여하여 ACT > 350초를 유지한다. RA군에서는 헤파린을 투여하지 않으나, 절제와 함께 LA로의 이동이 필요한 경우에는 LA군과 마찬가지로 헤파린을 투여한다.

EP 매개변수의 측정. 심박수, 부비동 결절 회복 시간(보정 및 교정) 및 방실 전도(증분 페이싱을 사용하는 Wenckebach 포인트 및 추가 자극 기술을 사용하는 방실 결절 불응 기간)와 같은 표준 EP 매개변수는 기준선에서 그리고 CNA 완료 후에 측정됩니다. .

CNA 후 아트로핀 테스트. 절차가 끝나면 아트로핀 2mg을 투여하고 주사 후 1분과 2분 후에 부비동 속도를 평가합니다.

후속 조치. 후속 조치 기간은 2년입니다. 환자는 표준 ECG, 24시간 외래 ECG 및 QoL 평가와 함께 3, 12 및 24개월에 검진 방문에 참석합니다. 실신 및 실신 전 재발에 대한 데이터가 수집됩니다.

삶의 질. 전용 설문지를 사용하여 CNA 전과 후 3, 12, 24개월에 삶의 질을 평가합니다. 이 설문지는 6선택 9문항과 5선택 3문항으로 구성되어 있습니다. 전체 최고 점수는 57입니다. 점수가 높을수록 삶의 질이 나쁩니다.

통계 분석 결과는 평균 ± SD 또는 숫자 및 백분율로 표시됩니다. 수치 변수는 양측 대응 T-스튜던트 테스트를 사용하여 비교됩니다. 0.05 미만의 p 값은 유의한 것으로 간주됩니다.

계산된 샘플 크기. 치료 효과를 감지하기에 충분한 통계 검정력을 갖기 위해 연구에 등록해야 하는 최소 피험자 수는 알파 값 0.05, 베타 오류 0.2 및 검정력 0.8로 98명(각 그룹에 환자 49명)입니다. ECVS를 사용하여 측정한 완전한 미주신경 탈신경은 RA 그룹에서 75%, LA 그룹에서 95%입니다.

중간 분석 첫 번째 중간 분석은 각 RA 및 LA 그룹에 20명의 환자를 모집한 후 수행됩니다. 임의의 연구 그룹에 무작위 배정된 20명의 환자 중 적어도 10명이 단일 챔버(RA 우선 또는 LA 우선)에서 CNA를 수행한 후 ECVS가 계속해서 미주 반응을 보일 경우 연구가 중단되고 프로토콜 수정이 고려될 것입니다.