Кардионейроаблация: сравнение правого и левого предсердного доступа у пациентов с рефлекторным обмороком (ROMAN2)

Вступление. Рефлекторный вазовагусный обморок (ВВС) является наиболее частой причиной преходящей потери сознания в общей популяции. Это заметно снижает качество жизни и может привести к травмам. Механизмы ВВС сложны, одним из наиболее важных является усиленная парасимпатическая активность, приводящая к длительной асистолии и/или вазодилатации и обморокам.

Лечение ВВС остается сложной задачей. Немедикаментозное лечение, такое как потребление жидкости и соли, избегание ситуаций, вызывающих обморок, или тренировка наклона, неэффективны у значительной части субъектов с обмороком. Фармакотерапия еще менее эффективна. Обмороки рецидивируют у 50% пациентов. Альтернативной терапией, особенно у пациентов с длительной асистолией, является имплантация электрокардиостимулятора, рекомендованная руководствами пациентам в возрасте > 40 лет с документально подтвержденным спонтанным кардиоингибирующим ВВС и тяжелыми симптомами. Однако постоянная электрокардиостимуляция оказывается неэффективной по крайней мере у 12-25% пациентов. Кроме того, ВВС возникает преимущественно у молодых людей, которым следует по возможности избегать постоянной кардиостимуляции. Таким образом, существует потребность в новых вариантах лечения ВВС.

Кардионейроабляция (CNA) — относительно новый метод, предложенный Pachon et al в 2005 году. На сегодняшний день опубликовано множество отчетов малого и среднего объема, демонстрирующих эффективность CNA от 40% до 100% при среднем уровне около 85-90% при последующем наблюдении в течение одного года. Процедура состоит из радиочастотной (РЧ) абляции ганглиозных сплетений (ГП), расположенных в эпикардиальной жировой клетчатке вокруг правого (РА) и левого предсердий (ЛП). РЧ-индуцированное повреждение ГП заметно снижает тонус блуждающего нерва, так как, в отличие от адренергических нервных окончаний, при ГП преобладают парасимпатические волокна, которые не регенерируют, поэтому процедурные эффекты, вероятно, устойчивы.

Оптимальная техника выполнения CNA не установлена, и операторы используют различные подходы. Необходимо решить как минимум три проблемы. Первый – это выбор камеры сердца для ЦНА. Некоторые операторы выполняют РЧ-аблацию только в правом предсердии, тогда как другие — в обоих предсердиях или в основном в левом предсердии.

Во-вторых, процедурные конечные точки также противоречивы. Некоторые используют простые измерения, такие как увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и изменения других электрофизиологических параметров, свидетельствующие о сокращении блуждающего нерва, в то время как другие используют экстракардиальную стимуляцию блуждающего нерва (ECVS), выполняемую из правой (RIJV) и левой внутренней яремной вены (LIJV) для демонстрации синуса. остановка и атриовентрикулярная (AVB) блокада на исходном уровне и отсутствие эффектов ECVS после успешной полной денервации блуждающего нерва. ECVS был введен Pachon и, по-видимому, является отличной конечной точкой внутри процедуры, однако неясно, требуется ли его использование для получения благоприятных долгосрочных результатов. Кроме того, неизвестно, является ли полная денервация блуждающего нерва (без остановки синусового узла и без АВБ) обязательной или, возможно, частичной денервации (без остановки синусового узла или АВБ) достаточно для предотвращения рецидивов обморока.

В-третьих, методы выявления ГП несовершенны и вариативны. В идеале ГП следует идентифицировать у отдельного пациента с использованием специфических маркеров, таких как MIBG, потому что могут быть различия между пациентами в расположении ГП. Однако эти методы являются дорогостоящими, трудоемкими, плохо доступными и трудно сочетаемыми с электроанатомическими системами (ЭАМ), используемыми во время РЧ-абляции. Поэтому были опробованы другие методы, такие как внутрисердечное спектральное картирование, поиск фракционированных потенциалов или внутрисердечная высокочастотная стимуляция. Однако все эти методы имеют свои недостатки, и большинство операторов используют простой анатомический доступ, иногда в сочетании с ранее упомянутыми методами.

Таким образом, в CNA есть много неизвестных. Настоящий проект направлен на устранение двух из этих неопределенностей. Во-первых, какой подход более эффективно вызывает интрапроцедурную тотальную денервацию блуждающего нерва, а во-вторых, какой подход связан с лучшим результатом - простая и быстрая только РА по сравнению с более сложной аблацией ЛП.

Цель. Сравнить эффективность RA CNA и LA CNA в достижении полной денервации блуждающего нерва и в предотвращении рецидивов обморока.

Гипотеза. КНА с использованием РА-доступа достоверно реже вызывает полную денервацию блуждающего нерва и значительно менее эффективна, чем ЛА, в профилактике рецидивов обморока.

Методы. Исследовательская группа. Последовательные пациенты с рецидивирующим кардиоингибирующим или смешанным ВВС, перенесшие CNA в период с января 2022 г. по февраль 2024 г., будут рандомизированы в группы РА или ЛА. Утверждение институционального комитета по этике было получено 20 октября 2021 года, номер утверждения 89/2021.

Кардионейроаблация Процедура проводится под общей анестезией с релаксацией мышц с помощью катетера с орошаемым кончиком 3,5 мм (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Даймонд-Бар, Калифорния, США) с модулем контактной силы и электроанатомической системой Carto 3 (Biosense Webster, Даймонд-Бар, Калифорния, США). , СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ). Качество РЧ-аппликаций контролируется индексом аблации, который устанавливается на уровне 450-500 на передней стенке ЛП, 400-450 на задней стенке ЛП и в ПП и 300-400 в КС. Вся процедура выполняется под контролем внутрисердечной эхокардиографии (ВСЭ) (ультразвуковой аппарат Acuson SC2000, Siemens, Эрланген, Германия и ультразвуковой катетер ACUSON AcuNav™, Biosense Webster, Даймонд-Бар, Калифорния, США). ECVS проводится с использованием стандартного диагностического катетера и нейростимулятора разработки Pachon (Сан-Паулу, Бразилия), которые генерируют импульсное электрическое поле с амплитудой импульсов 1 В/кг массы тела до 70 В, длительностью 50 мс, частотой 50 Гц, доставляемой в течение 5 -8 сек. Перед началом введения RF измеряют исходные электрофизиологические параметры. Затем выполняется базовая ECVS из левой и правой яремных вен. Кончик диагностического катетера помещают как можно ближе к блуждающему нерву под рентгеноскопическим и ультразвуковым контролем. Затем следует радиочастотная абляция, протокол которой различается в группах LA и RA. Протокол допускает продление процедуры (от RA до LA и от LA до RA), если блуждающий ответ во время ECVS все еще присутствует после аблации только от RA или LA.

Группа ЛА. После получения транссептального доступа под контролем ICE создается электроанатомическая карта ЛП и выполняется анатомически обоснованная абляция ГП из ЛП. Абляцию начинают на участке передней правой ГП (АПГВ) и продолжают вниз по передней части общего преддверия правых легочных вен (ЛВ), напротив правосторонних абляционных очагов. Во-вторых, аблируется область правой нижней ГП (RIGP), близкая к RIPV. В этот момент выполняется ECVS, и если вагусный ответ отсутствует, процедура завершается. Если нет, то аблируют нижний LGP (LIGP), повторяют ECVS и аблируют область левого верхнего GP (LSGP), если блуждающий ответ все еще присутствует. Если после всех этих аппликаций ЭКВЗ по-прежнему показывает вагусный ответ, выполняются дальнейшие аппликации РЧ на участках ГП, расположенных близко к левому ЛВ, особенно в бороздке между БЛВП и ушком ЛП (участок связки Маршалла), и окончательная ЭКВЗ в ЛП. выполняется.

Если полная денервация (асистолия или АВБ все еще присутствует при ECVS) после аблации в левом предсердии не достигается, аблационный катетер перемещается из левого предсердия в правый, и последующие аппликации выполняются в правом предсердии в области RAGP и RIGP. Расположение диафрагмального нерва и области синусового узла идентифицируется, чтобы избежать применения РЧ в этих местах. Если вагусный ответ с использованием ECVS все еще присутствует после этого дополнительного набора поражений RF в RA, мишенью являются участки, близкие к Ao-SVC GP и в CS. После этого выполняется окончательная ECVS и процедура завершается независимо от результата ECVS.

Группа РА. В этой группе аблацию начинают с верхне-задней области, нацеленной на RSGP, а затем на нижне-заднюю область, нацеленную на RIGP. Расположение диафрагмального нерва и области синусового узла идентифицируется, чтобы избежать применения РЧ в этих местах. Затем выполняется ECVS, и, если ответ блуждающего нерва все еще присутствует, нацеливаются участки, близкие к Ao-SVC GP и в CS.

Если после абляции всех участков ГП в ПП ECVS все еще показывает вагусный ответ, выполняется транссептальная пункция и аблация перемещается в ЛП, где удаляются все ГП, как и в группе ЛП. После этого выполняется окончательный ECVS, и процедура завершается независимо от результата ECVS.

Введение гепарина. В группе ЛА гепарин вводят внутривенно в дозе 100 ЕД/кг во время транссептальной пункции и дополнительные дозы вводят во время аблации для поддержания АСТ > 350 с. В группе РА гепарин не вводят, однако при необходимости перехода с аблацией в ЛП гепарин вводят, как и в группе ЛА.

Измерения параметров ЭП. Стандартные параметры ВП, такие как частота сердечных сокращений, время восстановления синусового узла (нескорректированное и скорректированное), а также атриовентрикулярная проводимость (точка Венкебаха с использованием нарастающей стимуляции и рефрактерный период атриовентрикулярного узла с использованием экстрастимульной методики) измеряются исходно и после завершения CNA. .

Атропиновый тест после CNA. В конце процедуры вводят 2 мг атропина и оценивают синусовый ритм через 1 и 2 минуты после инъекции.

Следовать за. Продолжительность наблюдения – два года. Пациенты будут посещать контрольные визиты через 3, 12 и 24 месяца со стандартной ЭКГ, 24-часовой амбулаторной ЭКГ и оценкой качества жизни. Будут собираться данные о рецидивах обмороков и предобмороков.

Качество жизни. Качество жизни будет оцениваться до и через 3, 12 и 24 месяца после CNA с использованием специального опросника. Анкета состоит из 9 вопросов с 6 вариантами ответов и 3 вопросов с 5 вариантами ответов. Общий максимальный балл – 57. Чем выше балл, тем хуже качество жизни.

Статистический анализ. Результаты будут представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или чисел и процентов. Числовые переменные будут сравниваться с использованием двустороннего парного теста Т-Стьюдента. Значение p <0,05 будет считаться значимым.

Расчетный размер выборки. Минимальное количество субъектов, которых необходимо включить в исследование, чтобы иметь достаточную статистическую мощность для обнаружения эффекта лечения, составляет 98 (49 пациентов в каждой группе) со значением альфа 0,05, ошибкой бета 0,2 и мощностью 0,8 при условии, что полная денервация блуждающего нерва, измеренная с помощью ECVS, составит 75% в группе РА и 95% в группе ЛА.

Промежуточный анализ Первый промежуточный анализ будет проведен после набора 20 пациентов в каждую группу РА и ЛА. Если по крайней мере у 10 из 20 пациентов, рандомизированных в какую-либо группу исследования, ECVS будет продолжать демонстрировать вагусный ответ после CNA, выполненной в одной камере (сначала RA или LA), исследование будет остановлено и будет рассмотрено изменение протокола.