Cardioneuroablação: Comparação da Abordagem Atrial Direita versus Esquerda em Pacientes com Síncope Reflexa (ROMAN2)

Introdução. A síncope reflexa vaso-vagal (SVV) é a causa mais frequente de perda transitória da consciência na população em geral. Diminui acentuadamente a qualidade de vida e pode levar a lesões. Os mecanismos da SVV são complexos, sendo o aumento da atividade parassimpática um dos mais importantes, levando a assistolia prolongada e/ou vasodilatação e síncope.

O tratamento da SVV continua sendo um desafio. O tratamento não farmacológico, como ingestão de líquidos e sal, evitando situações desencadeantes de síncope ou tilt training, não é eficaz em uma proporção significativa de indivíduos com síncope. A farmacoterapia é ainda menos eficaz. A síncope recorre em 50% dos pacientes. A terapia alternativa, especialmente em pacientes com assistolia prolongada, é o implante de marcapasso, recomendado pelas diretrizes em pacientes com idade > 40 anos com EVV cardioinibitória espontânea documentada e sintomas graves. No entanto, a estimulação permanente ocorre ineficaz em pelo menos 12-25% dos pacientes. Além disso, a VVS ocorre predominantemente em jovens, nos quais a estimulação permanente deve ser evitada tanto quanto possível. Assim, há necessidade de novas opções de tratamento na SVV.

A cardioneuroablação (CNA) é um método relativamente novo, introduzido por Pachon et al em 2005. Até o momento, vários relatórios de pequeno e médio volume foram publicados, mostrando a eficácia do CNA entre 40% e 100%, em um nível médio de cerca de 85-90% em um ano de acompanhamento. O procedimento consiste na ablação por radiofrequência (RF) dos plexos ganglionares (GP) localizados na gordura epicárdica ao redor do átrio direito (AD) e esquerdo (AE). A lesão induzida por RF do GP diminui acentuadamente o tônus ​​vagal porque, ao contrário das terminações nervosas adrenérgicas, as fibras parassimpáticas predominam no GP e não se regeneram, portanto, os efeitos do procedimento são provavelmente duráveis.

A técnica ideal para realizar CNA não foi estabelecida e os operadores usam várias abordagens. Há pelo menos três questões a serem abordadas. A primeira é a escolha da câmara cardíaca para CNA. Alguns operadores realizam ablação por RF apenas no AD, enquanto outros em ambos os átrios ou principalmente no AE.

Em segundo lugar, os pontos finais processuais também são inconsistentes. Alguns usam medidas simples, como aumento da frequência cardíaca (FC) e alterações em outros parâmetros eletrofisiológicos, sugerindo retirada vagal, enquanto outros usam estimulação vagal cardíaca extra (ECVS) realizada nas veias jugulares interna direita (RIJV) e esquerda (LIJV) para demonstrar sinusite parada e bloqueio atrioventricular (AVB) na linha de base e ausência de efeitos ECVS após denervação vagal total bem-sucedida. O ECVS foi introduzido por Pachon e parece ser um excelente ponto final intraprocedimento, no entanto, não está claro se seu uso é necessário para obter resultados favoráveis ​​a longo prazo. Além disso, não se sabe se a denervação vagal total (sem parada sinusal e sem BAV) é obrigatória ou talvez a denervação parcial (sem parada sinusal ou BAV) seja suficiente para prevenir recorrências de síncope.

Em terceiro lugar, os métodos para identificação de GP são imperfeitos e variáveis. Idealmente, o GP deve ser identificado em um paciente individual usando marcadores específicos, como MIBG, porque pode haver diferenças entre os pacientes nas localizações do GP. No entanto, esses métodos são caros, demorados, pouco acessíveis e difíceis de combinar com os sistemas eletroanatômicos (EAM) usados ​​durante a ablação por RF. Assim, outros métodos como mapeamento espectral intracardíaco, busca de potenciais fracionados ou estimulação intracardíaca de alta frequência têm sido tentados. No entanto, todos esses métodos têm suas próprias desvantagens e a maioria dos operadores usa uma abordagem anatômica simples, às vezes combinada com as técnicas mencionadas anteriormente.

Em resumo, existem muitas incógnitas no CNA. O presente projeto visa abordar duas dessas incertezas. Primeiro, qual abordagem causa de forma mais eficaz a denervação vagal total intra-procedimento e, segundo - qual abordagem está associada a um melhor resultado - apenas AR simples e mais rápido versus ablação de AL mais complexa.

Mirar. Comparar a eficácia do RA CNA versus LA CNA na obtenção de denervação vagal total e na prevenção de recorrências de síncope.

Hipótese. A CNA usando a abordagem AR com uma frequência significativamente menor causa denervação vagal completa e é significativamente menos eficaz do que a LA na prevenção de recorrências de síncope.

Métodos. Grupo de Estudos. Pacientes consecutivos com VVS cardioinibitória recorrente ou mista, submetidos a CNA entre janeiro de 2022 e fevereiro de 2024, serão randomizados para os grupos AR ou AL. A aprovação do Comitê de Ética institucional foi obtida em 20 de outubro de 2021, parecer número 89/2021.

Cardioneuroablação O procedimento é realizado sob anestesia geral com relaxamento muscular utilizando cateter de ponta irrigada de 3,5 mm (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Califórnia, EUA) com módulo de força de contato e sistema eletroanatômico Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, Califórnia , EUA). A qualidade das aplicações de RF é controlada pelo índice de ablação que é definido em 450-500 na parede anterior do AE, 400-450 na parede posterior do AE e no AD e 300-400 no CS. Todo o procedimento é realizado sob orientação de ecocardiografia intracardíaca (ICE) (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Germany e ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, Califórnia, EUA). O ECVS é ​​realizado usando cateter de diagnóstico padrão e neuroestimulador projetado por Pachon (São Paulo, Brasil) que gera campo elétrico pulsado com amplitude de pulso de 1 V/kg de peso corporal até 70 V, largura de 50 ms, frequência de 50 Hz, entregue em 5 -8 seg. Antes de iniciar a administração de RF, os parâmetros eletrofisiológicos da linha de base são medidos. Em seguida, ECVS basal das veias jugulares esquerda e direita é realizado. A ponta do cateter diagnóstico é colocada o mais próximo possível do nervo vago sob orientação fluoroscópica e ultrassonográfica. Isso é seguido por ablação por RF, cujo protocolo difere entre os grupos LA e RA. O protocolo permite a extensão do procedimento (de RA para LA e de LA para RA) se a resposta vagal durante o ECVS ainda estiver presente após a ablação de RA ou somente de LA.

O grupo LA. Depois de obter acesso transeptal sob orientação de ICE, um mapa eletroanatômico do LA é criado e a ablação anatômica de GP do LA é realizada. A ablação é iniciada no local do GP direito anterior (ARGP) e continua para baixo ao longo da parte anterior de um vestíbulo comum das veias pulmonares direitas (VP), oposto às lesões de ablação do lado direito. Em segundo lugar, a área do GP inferior direito (RIGP), perto do RIPV é ablacionada. Neste ponto é realizado ECVS e se não houver resposta vagal, o procedimento é encerrado. Caso contrário, o LGP inferior (LIGP) é ablacionado, o ECVS é ​​repetido e a área do GP superior esquerdo (LSGP) é ablacionada se a resposta vagal ainda estiver presente. Se após todas essas aplicações a ECVS ainda mostrar resposta vagal, outras aplicações de RF nos locais de GP localizados próximos à VP esquerda, especialmente no sulco entre a VPSE e o apêndice LA (local do ligamento de Marshall), são realizadas e a ECVS final em LA é realizado.

Se a desnervação total (assistolia ou BAV ainda presente no ECVS) após a ablação no AE não for alcançada, o cateter de ablação é movido do AE para o AD e as aplicações subsequentes são realizadas no AD na área RAGP e RIGP. A localização do nervo frênico e a área do nódulo sinusal são identificadas para evitar aplicações de RF nesses locais. Se a resposta vagal usando ECVS ainda estiver presente após esse conjunto adicional de lesões de RF na AR, os locais próximos ao GP Ao-SVC e no CS são direcionados. Depois disso, o ECVS final é realizado e o procedimento é finalizado independentemente do resultado do ECVS.

O grupo AR. Neste grupo, a ablação é iniciada a partir da área súpero-posterior visando RSGP, seguida pela área ínfero-posterior visando RIGP. A localização do nervo frênico e a área do nódulo sinusal são identificadas para evitar aplicações de RF nesses locais. Em seguida, o ECVS é ​​realizado e, se a resposta vagal ainda estiver presente, os locais próximos ao Ao-SVC GP e no CS são direcionados.

Se após a ablação de todos os locais GP no AR o ECVS ainda mostrar resposta vagal, a punção transeptal é realizada e a ablação é movida para o LA, onde todos os GP são ablacionados como no grupo LA. Depois, o ECVS final é realizado e o procedimento é finalizado independentemente do resultado do ECVS.

Administração de heparina. No grupo AL, a heparina é administrada por via intravenosa na dose de 100 unidades por kg no momento da punção transeptal e doses adicionais são administradas durante a ablação para manter TCA > 350 seg. No grupo AR não é administrada heparina, porém, se houver necessidade de passagem com ablação para AE, é administrada heparina como no grupo AL.

Medições dos parâmetros EP. Parâmetros EP padrão, como frequência cardíaca, tempo de recuperação do nódulo sinusal (não corrigido e corrigido), bem como condução atrioventricular (ponto de Wenckebach usando estimulação incremental e período refratário do nó atrioventricular usando a técnica de extraestímulo) são medidos na linha de base e após a conclusão do CNA .

Teste de atropina pós-CNA. No final do procedimento, 2 mg de atropina são administrados e a frequência sinusal após 1 e 2 minutos após a injeção é avaliada.

Acompanhamento. A duração do acompanhamento é de dois anos. Os pacientes comparecerão a consultas de check-up aos 3, 12 e 24 meses com ECG padrão, ECG ambulatorial de 24 horas e avaliação de qualidade de vida. Serão coletados dados sobre recorrências de síncope e pré-síncope.

Qualidade de vida. A qualidade de vida será avaliada antes e 3, 12 e 24 meses após a CNA por meio de questionário específico. Este questionário é composto por 9 perguntas com 6 opções e 3 perguntas com 5 opções. A pontuação máxima geral é 57. Quanto maior a pontuação, pior a qualidade de vida.

Análise estatística Os resultados serão apresentados como média ± DP ou números e porcentagens. Variáveis ​​numéricas serão comparadas usando o teste T-student pareado bilateral. Um valor de p <0,05 será considerado significativo.

Tamanho da amostra calculado. O número mínimo de indivíduos que precisam ser incluídos em um estudo para ter poder estatístico suficiente para detectar um efeito de tratamento é 98 (49 pacientes em cada grupo) com valor alfa de 0,05, erro beta de 0,2 e poder de 0,8 assumindo que a denervação vagal completa medida usando ECVS será de 75% no grupo AR e 95% no grupo LA.

Análise interina A primeira análise interina será realizada após 20 pacientes recrutados em cada grupo AR e LA. Se pelo menos 10 dos 20 pacientes randomizados para qualquer grupo de estudo ECVS continuarem a mostrar resposta vagal após CNA realizado em uma única câmara (RA primeiro ou LA primeiro), o estudo será interrompido e a modificação do protocolo será considerada.