Kardioneuroablace: Srovnání přístupu pravé a levé síně u pacientů s reflexní synkopou (ROMAN2)

Úvod. Reflexní vazovagální synkopa (VVS) je nejčastější příčinou přechodné ztráty vědomí v běžné populaci. Výrazně snižuje kvalitu života a může vést ke zranění. Mechanismy VVS jsou komplexní, přičemž jedním z nejdůležitějších je zvýšená parasympatická aktivita, která vede k prodloužené asystolii a/nebo vazodilataci a synkopě.

Léčba VVS zůstává výzvou. Nefarmakologická léčba, jako je příjem tekutin a soli, vyhýbání se situacím spouštějícím synkopu nebo trénink náklonu, není u významné části subjektů se synkopou účinná. Farmakoterapie je ještě méně účinná. Synkopa se opakuje u 50 % pacientů. Alternativní terapií, zejména u pacientů s prodlouženou asystolií, je implantace kardiostimulátoru, doporučená doporučenými postupy u pacientů ve věku > 40 let s dokumentovanou spontánní kardioinhibiční VVS a závažnými příznaky. Trvalá stimulace je však neúčinná minimálně u 12–25 % pacientů. Kromě toho se VVS vyskytuje převážně u mladých lidí, u kterých je třeba se co nejvíce vyhnout permanentní stimulaci. Existuje tedy potřeba nových léčebných možností ve VVS.

Kardioneuroablace (CNA) je relativně nová metoda, kterou představili Pachon et al v roce 2005. K dnešnímu dni bylo publikováno mnoho malých a středně objemných zpráv, které ukazují účinnost CNA mezi 40% a 100%, na průměrné úrovni kolem 85-90% při jednoročním sledování. Výkon spočívá v radiofrekvenční (RF) ablaci ganglionated plexi (GP) lokalizovaného v epikardiálním tuku kolem pravé (RA) a levé síně (LA). RF-indukované poškození GP výrazně snižuje tonus vagu, protože na rozdíl od adrenergních nervových zakončení u GP převažují parasympatická vlákna a neregenerují se, proto jsou procedurální efekty pravděpodobně trvalé.

Optimální technika provádění CNA nebyla stanovena a operátoři používají různé přístupy. Je třeba řešit minimálně tři problémy. První z nich je výběr srdeční komory pro CNA. Někteří operátoři provádějí RF ablaci pouze v RA, zatímco jiní v obou síních nebo převážně v LA.

Zadruhé, procesní konečné body jsou rovněž nekonzistentní. Někteří používají jednoduchá opatření, jako je zvýšení srdeční frekvence (HR) a změny v jiných elektrofyziologických parametrech naznačujících stažení vagu, zatímco jiní používají extra srdeční vagovou stimulaci (ECVS) prováděnou z pravé (RIJV) a levé vnitřní jugulární žíly (LIJV) k prokázání sinusu. zástava a atrioventrikulární (AVB) blok na začátku a nedostatek ECVS účinků po úspěšné totální vagové denervaci. ECVS zavedl Pachon a zdá se být vynikajícím intraprocedurálním koncovým bodem, není však jasné, zda je jeho použití nutné k získání příznivých dlouhodobých výsledků. Navíc není známo, zda je povinná celková vagová denervace (žádná sinusová zástava a žádná AVB) nebo možná částečná denervace (žádná sinusová zástava nebo AVB) je dostatečná k prevenci recidiv synkopy.

Za třetí, metody pro identifikaci GP jsou nedokonalé a variabilní. V ideálním případě by měl být praktický lékař identifikován u jednotlivého pacienta pomocí specifických markerů, jako je MIBG, protože mezi pacienty mohou existovat rozdíly v umístění praktických lékařů. Tyto metody jsou však nákladné, časově náročné, špatně dostupné a obtížně slučitelné s elektroanatomickými systémy (EAM) používanými při RF ablaci. Proto byly vyzkoušeny další metody jako intrakardiální spektrální mapování, hledání frakcionovaných potenciálů nebo intrakardiální vysokofrekvenční stimulace. Všechny tyto metody však mají své nevýhody a většina operátorů používá jednoduchý anatomický přístup, někdy kombinovaný s výše uvedenými technikami.

Stručně řečeno, v CNA je mnoho neznámých. Cílem tohoto projektu je vyřešit dvě z těchto nejistot. Za prvé, který přístup účinněji způsobí intraprocedurální totální denervaci vagu, a za druhé – který přístup je spojen s lepším výsledkem – jednoduchá a rychlejší pouze RA oproti složitější ablaci LA.

Cíl. Porovnat účinnost RA CNA oproti LA CNA při dosažení celkové vagální denervace a v prevenci recidiv synkopy.

Hypotéza. CNA využívající RA přístup významně méně často způsobuje kompletní vagovou denervaci a je významně méně účinná než LA v prevenci recidiv synkop.

Metody. Studijní skupina. Po sobě jdoucí pacienti s recidivující kardioinhibiční nebo smíšenou VVS, podstupující CNA mezi lednem 2022 a únorem 2024, budou randomizováni do skupin RA nebo LA. Souhlas institucionální Etické komise byl získán 20. října 2021, číslo schválení 89/2021.

Kardioneuroablace Zákrok se provádí v celkové anestezii se svalovou relaxací za použití 3,5 mm katétru s irigovanou špičkou (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornie, USA) s modulem kontaktní síly a elektroanatomickým systémem Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornie , USA). Kvalita RF aplikací je řízena ablačním indexem, který je nastaven na 450-500 na přední stěně LA, 400-450 na zadní stěně LA a v RA a 300-400 v CS. Celý postup se provádí pod vedením intrakardiální echokardiografie (ICE) (Acuson SC2000 Ultrasound Machine, Siemens, Erlangen, Německo a ACUSON AcuNav™ Ultrasound Catheter, Biosense Webster, Diamond Bar, California, USA). ECVS se provádí pomocí standardního diagnostického katétru a neurostimulátoru navrženého společností Pachon (Sao Paulo, Brazílie), který generuje pulzní elektrické pole s amplitudou pulzu 1 V/kg tělesné hmotnosti až do 70 V, šířkou 50 ms, frekvencí 50 Hz, dodávané přes 5 -8 sec. Před zahájením RF dodávky jsou změřeny základní elektrofyziologické parametry. Dále se provede základní ECVS z levé a pravé jugulární žíly. Špička diagnostického katétru se umístí co nejblíže k bloudivému nervu pod skiaskopickým a ultrasonografickým vedením. Následuje RF ablace, jejíž protokol se mezi skupinami LA a RA liší. Protokol umožňuje prodloužení výkonu (z RA do LA az LA do RA), pokud je vagová odpověď během ECVS stále přítomná pouze po ablaci z RA nebo LA.

Skupina LA. Po získání transseptálního přístupu pod vedením ICE je vytvořena elektroanatomická mapa LA a je provedena anatomická ablace GP z LA. Ablace začíná v místě předního pravého GP (ARGP) a pokračuje směrem dolů podél přední části společného vestibula pravých plicních žil (PV), naproti pravostranným ablačním lézím. Za druhé, oblast pravého dolního GP (RIGP) v blízkosti RIPV je odstraněna. V tomto okamžiku se provede ECVS a pokud nedojde k žádné vagové odpovědi, je postup ukončen. Pokud ne, je ablace dolního LGP (LIGP), opakování ECVS a ablace oblasti levého horního GP (LSGP), pokud je stále přítomná vagová odpověď. Pokud po všech těchto aplikacích ECVS stále vykazuje vagovou odpověď, provedou se další RF aplikace v místech GP umístěných blízko levé PV, zejména v háji mezi LSPV a LA úponem (místo Marshallova vazu), a finální ECVS v LA se provádí.

Pokud po ablaci v LA není dosaženo plné denervace (asystolie nebo AVB stále přítomná na ECVS), je ablační katetr přesunut z LA do RA a následné aplikace jsou prováděny v RA v oblasti RAGP a RIGP. Identifikuje se umístění bráničního nervu a oblasti sinusového uzlu, aby se zabránilo aplikacím RF v těchto místech. Pokud je vagová odpověď pomocí ECVS stále přítomná i po této dodatečné sadě RF lézí v RA, jsou cílena místa v blízkosti Ao-SVC GP a v CS. Poté se provede finální ECVS a postup je ukončen bez ohledu na výsledek ECVS.

Skupina RA. V této skupině je ablace zahájena ze supero-posteriorní oblasti zacílené na RSGP, následovaná infero-posteriorní oblastí zacílenou na RIGP. Identifikuje se umístění bráničního nervu a oblasti sinusového uzlu, aby se zabránilo aplikacím RF v těchto místech. Dále se provede ECVS a pokud je stále přítomna vagová odpověď, jsou cílena místa v blízkosti Ao-SVC GP a v CS.

Pokud po ablaci všech lokalit GP v RA ECVS stále vykazuje vagovou odpověď, provede se transseptální punkce a ablace se přesune do LA, kde jsou všichni GP ablaci stejně jako ve skupině LA. Poté se provede finální ECVS a postup je ukončen bez ohledu na výsledek ECVS.

Podávání heparinu. Ve skupině LA je heparin podáván intravenózně v dávce 100 jednotek na kg v době transseptální punkce a další dávky jsou podávány během ablace k udržení ACT > 350 sec. Ve skupině RA se heparin nepodává, ale pokud je potřeba přejít s ablací do LA, podává se heparin jako ve skupině LA.

Měření parametrů EP. Standardní parametry EP, jako je srdeční frekvence, doba zotavení sinusového uzlu (nekorigovaná a korigovaná), stejně jako atrioventrikulární vedení (Wenckebachův bod pomocí inkrementální stimulace a perioda refrakterní atrioventrikulárního uzlu pomocí extrastimulační techniky) se měří na začátku a po dokončení CNA .

Post-CNA atropinový test. Na konci procedury se podají 2 mg atropinu a vyhodnotí se sinusová frekvence po 1 a 2 minutách po injekci.

Následovat. Délka sledování jsou dva roky. Pacienti budou navštěvovat kontrolní návštěvy ve 3, 12 a 24 měsících se standardním EKG, 24hodinovým ambulantním EKG a hodnocením kvality života. Budou shromažďovány údaje o recidivách synkopy a presynkopy.

Kvalita života. Kvalita života bude hodnocena před a 3, 12 a 24 měsíců po CNA pomocí speciálního dotazníku. Tento dotazník se skládá z 9 otázek se 6 možnostmi a 3 otázek s 5 možnostmi. Celkový maximální počet bodů je 57. Čím vyšší skóre, tím horší je kvalita života.

Statistická analýza Výsledky budou prezentovány jako průměr ± SD nebo čísla a procenta. Číselné proměnné budou porovnány pomocí oboustranného párového T-studentského testu. Hodnota p <0,05 bude považována za významnou.

Vypočítaná velikost vzorku. Minimální počet subjektů, které je třeba zařadit do studie, aby měli dostatečnou statistickou sílu k detekci účinku léčby, je 98 (49 pacientů v každé skupině) s hodnotou alfa 0,05, chybou beta 0,2 a silou 0,8 za předpokladu, že kompletní vagová denervace měřená pomocí ECVS bude 75 % ve skupině RA a 95 % ve skupině LA.

Průběžná analýza První průběžná analýza bude provedena po 20 pacientech přijatých do každé skupiny RA a LA. Pokud alespoň u 10 z 20 pacientů randomizovaných do kterékoli studijní skupiny bude ECVS nadále vykazovat vagovou odpověď po provedení CNA v jedné komoře (nejprve RA nebo nejprve LA), studie bude zastavena a bude zvážena úprava protokolu.